Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”September 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

36-årig kvinna med svullen högerarm

Ensamstående utan barn, arbetar i kiosk, röker 5 cigaretter per dag. Inga kända bakomliggande allvarliga sjukdomar och inga mediciner, tar inte hormoner eller p-piller. Normalviktig, tränar en del på gym.

Anger att hon för tre dagar sedan vaknat på natten och upptäckte att hela högerarmen var svullen och det spände. Söker akutvård och genomgår en ultraljudsundersökning som visar misstänkt djup ventrombos i Vena Subclavia, därefter remitteras hon vidare tilltrombosmottagning och bedöms där samma dag.

Status
Höger arm: Omfång 28 cm jämfört med vänster arm 25 cm. Ingen palpationsömhet i armen eller underarmen på höger sida. Ingen värmeökning. Palperas öm strax under höger nyckelben. Något mer synliga ådror höger axel och överarm jämfört med vänster.
Bedöms som sannolik primär subclaviatrombos, hon sätts in på viktanpassad endos LMH och vi funderar på fortsättningen.

Fråga 1

Vilken åtgärd är rekommenderat i detta läge? (Flera alternativ kan vara rätt.)

1. Akut kontakt med kärlkirurg för ev. trombolys och kärlkirurgisk åtgärd.
2. Akut DT thorax (LE?) och DT angiografi (Venös TOS, kärlträngsel?).
3. Koagulationsutredning.
4. Byte till startdos NOAK, dvs. rivaroxaban eller apixaban.
5. Byte till warfarin med parallellt LMH tills PK(INR) är terapeutiskt 2,0–3,0.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Svar
Fråga 1: alternativ 1.

Kommentar
Vi kontaktar kärlkirurgen direkt då patienten har kort anamnes och fynd talande för subclaviatrombos med påtagliga symtom. Vi fortsätter med fulldos LMH och vi gör en DT thorax med kontrast och angiografi inför ev. trombolys och operation. DT visar trombos i v subclavia ned mot v. axillaris vid första revbenet och klavikeln men ingen trängsel, ej heller någon lungemboli.

Trombolys startas och symtomen går delvis i regress, dag 3 har ”tromben nästan helt lösts upp”. Hon fortsatte med antikoagulantia och planerades för operation med resektion av costa 1.
Hon återkommer dock efter två (2) veckor med nya symtom i samma arm och man retrombolyserar via punktion i v basilica. Även denna gång bra resultat där tromben i v. brachialis löst upp sig men man ser ocklusion i v subclavia. Efter 2 dygns trombolys är v subclavia dx fortfarande ockluderad. Man byter antikoagulantia till warfarin och lägger till ASA, 75 mg 1×1. En koagualtionsutredning görs, den är normal. Kärlkirurgen beslutar att ställa in den planerade operationen med resektion då subclaviavenen är ockluderad. Hon blir sjukskriven i några veckor och man planerar att följa upp henne på trombosmot- tagning.

Hon kontaktar mottagningen efter ytterligare två (2) veckor då hon noterat näsblödning och blod i urinen. Hon anger att hon några dagar efter sjukhusvården fått urinvägsbesvär och kontaktat en närakut som ordinerat urinodling. Den visade växt av E-coli och hon sattes in på antibiotika med trimetoprim-sulfametoxazol. Vi ordinerar prover som visar PK(INR) på 7, Hb är 110 och CRP 55 mg/l. Hon har tagit ASA som ordinerats och enstaka paracetamol och ibumetin p.g.a. smärta i armen.

Fråga 2

Vad är sannolikt orsak till det höga PK-värdet?

1. Oklar blödning som bör utredas med cystoskopi och DT-njurar.
2. Interaktion med trimetoprim-sulfametoxazol.
3. Interaktion med ibumetin.
4. Interaktion med acetylsalicylsyra.
5. För hög dos för hennes vikt och födointag.
6. Ätit för mycket grönsaker.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Svar
Fråga 2: alternativ 2.

Kommentar
Warfarin interagerar med trimetoprim-sulfametoxazol med risk högt PK och i och med det ökad blödningsrisk. Patienten ”hade glömt” att berätta att hon tog warfarin och ASA vid kontakten med primärvården. Hon var bättre i sin urinvägsinfektion så vi avslutade antibiotika och gav inget annat. Vi gjorde uppehåll med warfarin i några dagar. Efter tre (3) dagar var PK 2,1 och vi återinsatte warfarin. Övriga alternativ ovan kan också påver- ka PK och läkemedlen i kombinationer med warfarin kan öka blödningsrisken och måste alltid beaktas. Grönsaker med högt innehåll av K-vitamin snarare sänker PK. Vi rekommenderar att undvika NSAID vid samtidig ASA och warfarin. För lite föda och för lite fysisk aktivitet kan också påverka PK-värdet med risk för högt värde. Information om riskerna och interaktioner är viktigt. En oförklarad blödning efter insättande av antikoagulantia bör alltid utredas. I detta fall avstannade blödningarna när PK sjönk och vi hade en rimlig förklaring varför vi avstod ytterligare utredning.

Vid nästa kontroll var alla prover normaliserade. Hon har fort- satta symtom från sin arm men kan arbeta igen och är mindre och mindre påverkad i dagliga liv. En planerad uppföljning på kärlkirurgen finns inbokad sex (6) månader efter senaste trombolysen. Vi beslutade att fortsätta med antikoagulantia tills denna bedömning.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning