Månadens patientfall
Månadens patientfall ”Oktober 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
72-årig man med svullet ben
Änkeman, vuxna barn, f d rökare, rökstopp för 40 år sedan, viss alkoholkonsumtion, ffa öl. Haft diskbråck, har typ 2 diabetes och tar metformin, har också ett paroxysmalt förmaksflimmer med tidigare warfarin som man på vårdcentralen bytt till NOAK för något år sedan. Han fick dock misstänkta med sår på armar och ben som bedömdes kunde bero på preparatet. Man bytte åter till warfarin och såren läkte ut, inget säkert kausalsamband kunde ses.
Han söker närakuten pga smärta i höger underben/vad, detta har kommit spontant utan trauma. Han har tagit sitt warfarin enligt doseringsschema från vårdcentralen och PK ligger oftast bra, emellan 2–3. En proximal djup ventrombos påvisas i v femoralis superficialis ned mot v poplitea. Lab visar normalt Hb och blodstatus, kreatinin är 107 med eGFR på 54 mL/min. D-dimer är 4,0 mg/L och PK(INR) 1,5. Han anger på direkt fråga kring warfarin att han gjort uppehåll i några dagar för att se om det är det läkemedlet som påverkar hans mage, han anger förändrade avföringsvanor med frekvent lösare mage den sista tiden.
Kollegan på närakuten kontaktar dig för råd kring fortsatt behandling, vad svarar du?
1. Återinsätt warfarin, gå upp i intensitet till exv. 2,5 – 3,5 en tid (1 månad) och därefter vanligt intensitet, 2-3, ge parallellt fulldos LMH tills PK är >2.
2. Byt antikoagulantia till NOAK, antingen apixaban eller rivaroxaban som är godkänd som akut trombosbehandling.
3. Byt behandling till fulldos LMH efter vikt.
4. Annat förslag.
Fråga 2.
Du funderar på mottagningen om du har tillräckligt med fynd för att avgöra orsaken till hans DVT. Vilken av följande utredningar är mest rimlig?
1. Ingen ytterligare utredning krävs, vi har ju en förklaring med lågt PK.
2. Full anamnes och status samt rutinprover räcker som en första utredning, är de normala så avvaktar du mer utredning.
3. 1. + förstärkt lab med PSA, leverstatus, CRP/SR, elektrolyter inkl. Ca, f-Hb x 3 och u-sticka
4. 2. + DT thorax och DT buk med kontrast
5. 2. + koloskopi
6. Koagulationsanalyser
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Vid recidiv eller nytillkommen venös trombos, DVT, lungemboli el dyl. under pågående adekvat antikoagulantia brukar vi oftast rekommendera att byta till fulldos LMH, åtminstone under utredningstid, eller tills orsaken till trombosen är klarlagd. Vi bytte warfarin till LMH och bad kollegan förstärka anamnes och remittera till trombosmottagning för bedömning, samt prova ut en stödstrumpa.
Det framkom vid förstärkt anamnes att patientens avföringsvanor varit varierande sedan tonåren med tillfällen med lösare avföring, sannolikt IBS (Irritable Bowel Syndrome), men någon diagnos är inte satt och han är inte utredd. Han ville själv testa att vara utan warfarin en tid för att se om tarmfunktionen förbättrades. Han ville pga. sin diabetes försöka påverka sina matvanor och gå ned i vikt. Han anger c:a 6 kg viktnedgång senaste halvåret. Han nekar andra B-symtom i form av nattsvett, svullna lymfknutor och feber. Urinen är normal och han har inte sett något blod i vare sig avföring eller urin. Han anger att han suttit mer stilla på sistone och rört sig mindre sista halvåret detta på grund av smärtor och svullnad i fötterna, som kan bero på diabetisk polyneuropati. Han nekar prostatasymtom.
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
En kompletterande utredning är att rekommendera pga. akut DVT under pågående antikoagulantia, trots att PK är subterapeutiskt. Rutinlab är normalt, det finns ingen anemi, påverkan på blodstatus el dyl som kan leda oss rätt. Han remitteras till en DT thorax/buk med frågan malignitet? Man erbjuder också koloskopi men patienten vill avstå då han anger att avföringen varit varierad sedan många många år med episoder med lös avföring. Det är inte känt om IBS i sig kan förklara hans DVT. Vi avstår från urinsticka pga. avsaknad av symtom, vi tar heller inte f-Hb men PSA tas (den är normal). Koagulationsanalyser tas inte då de rimligen inte kan förklara det inträffade. Kliniska fynd måste leda resonemanget.
Vid återbesök efter 1 månad är han bättre i benet som svällt av något. Han har tagit LMH dagligen utan biverkningar, tarmfunktionen är oförändrad, han har inte noterat blod i varken i avföring eller urin.
Patienten utremitteras från trombosmottagningen till vårdcentralen som planerar att följa upp honom efter den genomförda undersökningar. Tyvärr så avbokar han planerad DT utan att nämna orsak. Både läkare och sköterska försöker nå honom och de skriver brev och ringer vid ett flertal tillfällen. Man uppmanar honom att kontakta sin läkare för att diskutera fortsatt utredning och behandling, för närvarande har han LMH i fulldos och var på sista läkarbesöket är kliniskt bättre.
Slutkommentar:
Recidiv eller nytillkommen venös trombos under pågående adekvat antikoagulantia är ovanligt, i litteratur anges att någon % får recidiv. En bedömning av orsak är att rekommendera, kanske främst med fokus på malignitet, då vi vet att många cancersjukdomar är trombogena. Anamnes, status och rutinlab är en bra start men ofta behöver man komplettera med radiologi eller endoskopi, helt beroende på kliniska fynd. Vid DVT trots annan antikoagulantia brukar vi oftast rekommendera byte till fulldos LMH tills utredningen är klar, men individuella bedömningar måste alltid göras.
Referenser,
1. Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127(6):696-702. https://doi.org/10.1182/blood-2015-09-671297
2. Hong J, Ahn SY, Yoo Jin Lee YJ, et al. Updated recommendations for the treatment of venous thromboembolism. Blood Res 2021;56(1):6-16. doi: 10.5045/br.2021.2020083
3. Wang TF, Li A, Garcia D. Managing thrombosis in cancer patients. Res Pract Thromb Haemost 2018 Jul; 2(3): 429–438. doi: 10.1002/rth2.12102
4. Van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al. Screening for cancer in patients with unprovoked venous thromboembolism: protocol for a systematic review and individual patient data meta-analysis. BMJ Open. 2017; 7(6): e015562. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015562
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.