Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Oktober 2021” presenteras
av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.
Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.
Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.
Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

92-årig dam med bröstsmärta och hjärtklappning

Bor på äldreboende.
I bakgrunden finns bland annat hypertoni, glaukom och en stroke (hjärninfarkt) för fem år sedan med kvarvarande vänstersidig svaghet. Hon har också genomgått en operation av höftfraktur för sju år sedan och hade i efterförloppet en DVT som hon fick antikoagulantia för i ett halvår.

Hon inkommer som akutlarm p.g.a. bröstsmärta och hjärt- klappning. Hon anger själv smärta i epigastriet. Hon förnekar själv kardiell smärta, anger ingen allvarlig andnöd. Övriga fynd är enligt ambulansjournalen högst oklara.

Ur akutjournalen, status
AT: Vaken, ej säkert orienterad. Normopné, saturation 87% på rumsluft, temp 37,7°C.
Blodtryck: 125/70 mmHg. Hjärta: ORR, 110/min, inga säkra blåsljud.
EKG: Förmaksflimmer, lätt T-negativitet i V1-V3.
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga säkra rassel eller ronki.
Buk: Adipös. Ömmar generellt, spänner emot vid palpation. Inga patologiska resistenser kan palperas. Ingen dunkömhet. Normala tarmljud.
Klin.Kem.lab: CRP 300, LPK 17,6. Kreatinin 147. Troponin T 144. Leverstatus u.a. D-dimer (taget utan läkarordination) >10,5 mg/l. A-blodgas med syrgas 3 L/min: pH 7,48, pCO2 3,4, pO2 7,4, laktat 1.

Ur akutjournalen, bedömning:
”92-årig kvinna med svårfångad autoanamnes, anger epigastrismärta men pekar mot vänster flank. Ingen säker peritonit, önskar ej smärtlindring. Subfebrilitet, stegrade inflammations- parametrar, hemodynamiskt normal frånsett nytillkommet flimmer. Rehydreras, blod-/U-odlingar. Konsulterar akutspecialist.

Överenskommes tillsammans med radiologjour om DT buk utan kontrast, denna påvisar litet infiltrat med pleuravätska basalt vänster men ingen intraabdominell process. Nytt troponin tas och damen läggs in på akutvårdsavdelning (AVA) med antibiotika iv, cefotaxim. Avstår DT lungartärer i nuläget, nytt beslut imorgon alternativt vid försämring.”

Kommentar
Patienten har många fynd som kan tala för akut lungemboli, bl.a. takykardi, desaturation, dyspné, temperaturstegring och nytillkommet förmaksflimmer. Hon har dessutom D-dimer
>10,5, CRP 300 och TnT (Troponin-T) 144 samt ”infiltrat” på DT buk. Det finns trombossjukdom, DVT, i anamnesen och det finns oförklarliga buk- och bröstsymtom och hög ålder. Trots alla dessa kliniska fynd blir fokus på en eventuell infektion.

Man kan hos denna dam inte göra en datortomografi av lungartärer (DTLA) p.g.a. nedsatt njurfunktion med eGFR på 32 ml/ min. Man beslutar att ge iv vätska och kan först dag 4 göra en DTLA som visar:

…utbredda lungembolier i bägge lungartärer med huvudgrenar inklusive en sadelemboli. Tecken på högerkammarbelastning. Pleuravätska vänster sida”

Ekokardiografi genomförs också dag fyra, den visar bland annat: ”Normalstor VK, EF 45–55%. Tecken till HK-påverkan. PA- tryck cirka 30 mmHg. Inga betydande klaffvitier.”

P.g.a. påvisad lungemboli med viss högerkammabelastning sätts patienten in på antikoagulantia, man ger initialt LMH i reducerad dos p.g.a. njursvikt, eGFR var efter rehydrering 50 ml/ min. Någon infektion kunde inte påvisas, alla odlingar var negativa, tempen sjönk och övriga parametrar förbättrades efter hand och antibiotikan avslutades dag 5. Man avstod från att tappa och diagnosticera pleuravätskan p.g.a. behov av antikoa- gulantia och gav i.v. diuretika i stället.

Underläkaren frågar på ronden: ”Ska vi utreda mer?” Ja, bör man det? Ska man utreda mer och leta efter ev. bakomliggande sjukdom/tillstånd?

Fråga 1
Bör man och i så fall hur, utreda vidare?

1. Förstärkt anamnes samt utvidgat status (lymfkörtlar, bröst, gyn, rektalundersökning) och rutinlab.
2. 1 + DT-buk/thorax (är ju gjorda). Gyn-konsult, mammografi och f-Hb bör göras.
3. 1 + 2 + leverstatus, B-diff, Calcium och u-sticka.
4. Inga fler utredningar! Ålder och anamnes räcker som förklaring.

Hon förbättras men hade kvar lite andnöd och trötthet. Hon skrevs ut efter en vecka till geriatrisk rehabilitering med LMH i fulldos efter vikt. Där bytte man till NOAK efter en vecka. Man beslutade redan på akutsjukhuset om kontinuerlig behandling
p.g.a. tidigare DVT, utbredd lungembolisering och hög ålder samt nyupptäckt förmaksflimmer. Hon kom på återbesök till sin husläkare efter 3 månader. Uppföljande blodprover var OK, dock Hb 105 g/l, TPK 170 och eGFR fortfarande kring 50 ml/ min. Hon var trött och orkade inte så mycket och hade fått lite blåmärken på kroppen och vid ett tillfälle hade man noterat blod i urinen.

Fråga 2
Vad bör man göra nu med behandlingen?

1. Avsluta antikoagulantia p.g.a. biverkningar.
2. Utreda anemin och hematurin och sänka dosen NOAK.
3. Byta till LMH i lågdos, exv. tinzaparin 4 500 E s.c. 1×1.
4. Byta till warfarin, med PK-mål 1,8–2,5.
5. Ta s-koncentration av aktuell NOAK och fortsätta oförändrat till svaret kommer

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Svar
Fråga 1: alternativ 4.

Kommentar
Rekommendationen är att utgå ifrån anamnes, status och rutinlab vad gäller malignitetsscreening vid oklar VTE. Det är dock tveksamt om utvidgat status alltid kan utesluta malign sjukdom.

Rekommendationen är att gå vidare om det finns fynd som talar för malign sjukdom.

Vi avstod, i samråd med patient och anhöriga, från ytterligare undersökningar. Pleuravätskan kan vara uttryckt för bakomliggande malign sjukdom men kan också var sekundärt till lunginfiltrat p.g.a. lungembolin, vi avstod kompletterande utredning. Hög ålder är ju i sig också ju en riskfaktor för VTE och det är orimligt att screena för cancer hos alla asymtomatiska patienter.

 

Fråga 2

Vad är sannolikt orsak till det höga PK-värdet?

1. Oklar blödning som bör utredas med cystoskopi och DT-njurar.
2. Interaktion med trimetoprim-sulfametoxazol.
3. Interaktion med ibumetin.
4. Interaktion med acetylsalicylsyra.
5. För hög dos för hennes vikt och födointag.
6. Ätit för mycket grönsaker.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 2. Kommentar

Anemi och hematuri bör i de allra flesta fall leda till kompletterande utredning för att leta orsak och om möjligt behandling. I vissa fall räcker dosjustering och kontroll. I detta fall besluta- des om att sänka dosen NOAK och ta om nya prover efter 2 veckor, hon var själv inte intresserad av ytterligare utredning. Hb var efter dossänkning 110 g/l och patienten hade inga fler episoder med (synlig) hematuri. Hon levde men var fortsatt trött efter 6 månader.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning