Månadens patientfall
Månadens patientfall ”November 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
50-årig man med armtrombos
Patienten inremitteras till akutmottagningen på sjukhus från närliggande Närakut med fråga ”DVT arm?”
Han är sambo, har barn, är utbildad sjuksköterska men arbetar f n med annat, bl a datorarbete, högerhänt, röker inte, ingen alkohol. Han har skolios med lite snedhet i bröstkorg med smärtor emellanåt. Han anger en tyreoidit för 2 år sedan, nu obehandlad, samt lätt astma. Det finns ingen anamnes på tidigare trombos och det finns inte någon koagulationsrubbning i familjen
Han anger att han för två (2) dagar sedan fått obehag i höger arm som svullnat upp och ändrat färg, blivit rödare. Han nekar trauma och överansträngning, heller ingen immobilisering. Han nekar andningsbesvär (som skulle kunna tala för en parallell lungemboli). Han tar astmainhalationer men inga andra läkemedel.
I status noteras:
”AT: Gott. Opåverkad. Uppegående. Magerlagd. Normala vitala parametrar.
Hjärta: Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Lungor: Helt normala andningsljud.
LS höger arm: Mer omfångsrik än vänster, ökad kärlteckning. Distalstatus helt utan anmärkning vad gäller pulsar, sensorik och motorik. Uppenbarligen ökad färg i handen. Ingen ökad konsistens i muskulaturen.
Klin.Kem.lab:
CRP <1. LPK 8,2. D-dimer 2,2. Övrigt rutinlab inkl Hb, TPK, kreatinin/eGFR är normalt
Fråga 1.
Hur bör vi gå vidare i behandling och diagnostik? Kliniskt sannolikt en armtrombos.
1. Ge en dos LMH och beställ ultraljud av armens vener på fys lab så snart det går. Remittera till trombosmottagningen.
2. Starta upp med NOAK med laddningsdos enligt rutin och beställ ett ultraljud enligt 1. ovan. Pt kan gå hem efter undersökningen och följas upp på mottagningen.
3. Ge 5,000 E Heparin iv, samråd med kärlkirurg om trombolys är möjlig och beställ en akut DT thorax med fråga subclaviatrombos? TOS (Thoracic Outlet Syndrome), Trombolysfall? Fråga samtidigt efter tecken på lungemboli.
4. Kontakta kärlkirurgen akut för diskussion, ge fulldos LMH efter vikt, lägg in på kärlkirurg eller kärlmedicin el dyl. för observation, be akutläkare (eller gör själv?) ett PoCUS (Point-of-Care-Ultrasound) för att säkerställa diagnos och utbredning, därefter konfirmerande ultrajud eller DT thorax beroende p fynd och utbredning.
5. Annat förslag
Fråga 2.
Förslag på åtgärd med dessa fynd, 2 veckor efter insjuknandet.
”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”
1. Byt antikoagulantia till fulldos NOAK. startdos behöver ej ges då han haft fulldos LMH i 14 dagar. Då han haft fulldos LMH i > 5 dygn kan valfritt NOAK väljas. Återbesök om 3 månader då vi diskuterar avslut av behandlingen.
2. Fortsätt med LMH i fulldos, kontakta kärlkirurg akut för bedömning om trombolys eller annan intervention är möjlig. Kärlkirurgen bestämmer om ytterligare undersökningar skall göras.
3. Byt till warfarin/Waran med parallellt LMH tills PK är terapeutiskt, detta pga. utbredd proximal armtrombos utan förklaring, PK(INR) 2,0 – 3,0. Sannolikt tillsvidarebehandling med tanke på fynd, invänta alla provsvar.
4. Fortsätt med fulldos LMH, beställ en akut DT thorax med fråga TOS? Extra revben? Åtgärdbar trombos kärlkirurgiskt? Invänta svar, därefter kontakt med kärlkirurg.
5. Annat förslag?
Fråga 3.
Vad tror du kärlkirurgen gör för bedömning av detta?
1. Normalt läkningsförlopp, ingen ändring av planering (Dvs LMH, sjukskrivning och uppföljande DT).
2. Re-trombotisering, han tas akut tillbaka till avdelningen för ny flebografi och bedömning om re-trombolys är möjlig.
3. Sannolikt blödning i muskulaturen efter trombolys och LMH. Ger råd om uppehåll med LMH och kontroll av distalstatus (puls i radialis, funktion i fingrar, känselbortfall mm). Ultraljud beställs på fys lab med frågeställning hematom? Kompartmentsyndrom?
4. Sekundär infektion efter upprepade stick och injektioner. Fortsätter med LMH, CRP tas och recept på stafylokockantibiotika skickas. Ny kontakt om en vecka.
5. Sannolikt re-ocklusion. Ej aktuell med ny lys eller akut operation då det sannolikt rör sig om en kronisk trombotisering. Expektans, på sikt ev. fördröjd kirurgi vid uttalade symtom.
6. Annat förslag.
Fråga 4.
Hur länge bör han ha antikoagulantia?
1. Tills vidare
2. 3 månader
3. 6 månader
4. 12 månader med halvdos (sekundärprofylaktisk dos) i 6 månader
5. Annat förslag
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 1
Kommentar:
Vid misstänkt utbredd proximal armtrombos, subclaviatrombos är akut diagnostik att föredraga med i första hand ultraljud, i andra hand flebografi samt DT thorax, det sistnämnda främst för att bedöma förekomst av TOS, extra revben el dyl. som kan åtgärdas kirurgiskt. En snar kärlkirurgisk kontakt är att rekommendera då eventuell åtgärd bör vara gjord inom 14 dagar. I detta fall gjordes ett ultraljud på fys lab (ackrediterat lab) som visade en trombos i v subclavia med övre trombpol i proximala vena subclavia. Han gav fulldos LMH efter vikt och remitterades till trombosmottagningen utan kärlkirurgisk akutkontakt. Han får tid på mottagningen 14 dagar efter insjuknandet. Han är då lite bättre i armen men har fortfarande symtom. De kompletterande koagulationsprover som tagit är normala
Man noterar i status:
”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 2 eller 4
Kommentar:
Han har en proximal subclaviatrombos och har fortsatt relativt påtagliga symtom trots 14 dagar med fulldos antikoagulantia. Vi beslutade att fortsätta med fulldos LMH och kontakta kärlkirurgen för diskussion om intervention med trombolys i första hand, är möjlig. Tyvärr hann det gå 14 dagar sedan akutbesöket innan kärlkirurgen blev kontaktad. Vid uttalade symtom bör en sådan kontakt initieras tidigt i förloppet.
Han tas direkt från mottagningen till kärlkirurgisk avdelning och man gör en armflebografi och startar upp trombolys, i operationsberättelse (dag 1) anges: ”Organiserade tromber i v subclavia och central ocklusion som passeras med ledare. En 4F trombolyskateter med 20 cm infusionslängd placeras i v subclavia höger sida. Till avdelning för Actilyseinfusion.”
Man byter regim för LMH och ger en låg dos var 6:e timme under pågående trombolys för att minska blödningsrisken
Dag 2, dagen efter, anges följande i journalen: Vid kontroll-flebografi ses ringa förbättring, mest sannolikt organiserad tromb som ej går att lysera och i så fall ska pt ha antikoagulantiabehandling. Beslut att fortsätta lysen till imorgon när lysen nu ändå påbörjats i sent skede.”
Dag 3 avslutas behandlingen med följande kommentar: ” En del tromber upplösta men ocklusion kvar. Går hem med fulldos LMH. Beställer en DT thorax med kontrast i venfas”.
Patient går hem, får 2 veckors sjukintyg och recept på 30 st LMH-sprutor. Han ringer dagen efter till operatören och anger att han först blev bättre men sedan på kvällen noterat ökad svullnad i armen som nu är 2 cm större i omkrets och har en ökad pigmentering. Han har tagit sina injektioner, har inte sett någon blödning och har inga andra nya symtom.
Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 5
Kommentar:
Kirurgen bedömer att det är en re-ocklusion och att ytterligare trombolys eller akut-operation inte är möjlig, då det bedöms som en kronisk trombotisering. . På sikt kan man ev. genomföra fördröjd avlastande kirurgi om pt har uttalade symtom.
Övriga alternativ i frågan är alla möjliga varför noggrann anamnes och ev. kompletterande status, lab. och/eller ultraljud behöver göras. Tät kontakt i början.
Efter ytterligare någon vecka var han förbättrad, man beslutar att byta antikoagulantia till NOAK (utan startdos). Koagulationsanalyser är utsvarade, normala.
Den planerade DT-undersökningen visade skolios men ingen trängsel mellan klavikel och första revbenet. Arteria subclavia är öppne och utan stenos. Han remitteras till fysioterapeut för övningar.
Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 4: alternativ 2 eller 3
Kommentar:
Det finns inte säkert evidens hur länge man ska eller bör behandla en trombolyserad proximal armventrombos. De flesta rekommendationerna anger 3-6 månader. Uppföljande undersökningar liksom status och risken för recidiv får avgöra. Vi valde 6 månader som vi har som standardrutin vid proximala DVT:er, även ben. Uppföljande ultraljud av armen är planerad.
Slutkommentar;
Proximal spontan armvenstrombos är ovanligt. Armventromboser utgörs max 5 % av alla DVT.er. Hos yngre med uttalade symtom och fynd och kort duration, <14 dagar, kan intervention med främst trombolys vara möjlig, därefter ev. kirurg om ett extra revben, uttalad trängsel el dyl. kan påvisas. Snar kärlkirurgisk kontakt i akutskedet kan minska risken för kroniska besvär och all fördröjning innebär minska möjlighet till bra resultat. Rådet är att ge LMH i fulldos vid proximal DVT och kontakta kärlkirurg följande dag för bedömning. Det är färre med armventrombos som har påvisad koagulationsdefekt jämfört med DVT i ben eller lungemboli. Det blir sällan uttalade posttrombotiska besvär vid armtrombos men det förekommer.
Referenser:
Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest 2008;133:143-8.
Engelberger RP, Kucher N. Management of deep vein thrombosis of the upper extremity. Circulation 2012;126:768-73.
Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC for the Cochrane Database Syst Rev. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. 2017 Dec; 2017(12): CD012175. doi: 10.1002/14651858.CD012175.pub2
Bosch FTM, Di Nisio M, Buller HR, van Es N. Diagnostic and therapeutic management of upper extremity deep vein thrombosis. J Clin Med. 2020 Jul; 9(7): 2069. doi: 10.3390/jcm9072069
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.