Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Mars 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

81-årig kvinna, multisjuk, Corpuscancer , hysterektomi -91, recidiv -94, strålad, malignt melanom i rektum, rektumamputation med kolostomi -07, subileusattacker, bensvullnad p.g.a lymfödem. Lungemboli -98, kontinuerlig Tinzaparin sedan dess, nu lågdos. TIA/trombos i öga något år sedan, haft ASA/Dipyridamol som är utsatt p.g.a hematuri. Hydronefros höger sedan 2010, ej dialys, har diures. Blåscancer -17, op TUR-B, återkommande hematuri sedan op. Inkommer med remiss p.g.a hematuri och anemi. Hb 89, TPK 105, krea 152, eGFR 42, patol. u-sticka, 3+ röda Drabbad dam med flera cancersjukdomar och LE samt trombos i öga, Tinzaparin, 4.500 E sc 1×1, anemi/hematuri. Inlägges på urologen, får KAD, som spolas utan koagler, ges 2 E-konc, stabilt Hb på 99, urin klarnar upp, KAD dras. Skrivs ut från urologen efter 3 d, LMH återinsätts i samma dos och man bokar cystoskopi om en månad. Distriktsläkaren ringer nu några dygn efter utskrivningen – ånyo koagler och hematuri, yrsel, pt orolig för anemi. Något nytt Hb är inte taget. Förslag på åtgärd?

Fråga 1 Förslag på handläggning?

  1. Samma dos LMH och ge tranexamsyra
  2. Samma dos LMH och ge Protrombinkomplexkoncentrat
  3. Sätt ut LMH, akutremiss till urologen igen
  4. Sätt ut LMH, ta om Hb inom några dygn
  5. Tag antifaktor Xa, sänk dosen LMH

 

Fråga 2 Innan diagnosen på blåstumör 2017, hade damen fulldos Tinzaparin, 12.000 E (kroppsvikt 62 kg). Hon hade under några månader magrat och gått ner i vikt, fått blod i urinen, ätit sämre och fått försämrad njurfunktion. Man kontaktar mottagningen för råd angående dos och åtgärd. Förutom remiss till urologen för diagnostik föreslås att ta antifaktor Xa, vilket är en fotometrisk metod för att bestämma antikoagulerande effekten av LMH. Vi föreslog också provtagning av blodstatus, PK/leverstatus, kreatinin, mm Svar: ”LM-Heparin 1,6 kIE/L”, tolkning? Frågan är hur tolkar du ”LM-Heparin 1,6 kIE/L”?

  1. Adekvat nivå, fortsätt samma dos2
  2. Sänk dosen med minst 25%
  3. Sänk dosen med minst 50%
  4. Byt till profylaxdos, 4.500 IE (5.000IE)
  5. Sätt omedelbart ut LMH, toxisk nivå
  6. 5 + akutremiss till sjukhus för antidot
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 4. Kommentar: Besvärlig situation med återkommande hematuri och anemi hos pt med flera cancersjukdomar och hög risk för VTE-recidiv Undvik att ge tranexamsyra vid hematuri med risk för koagelbildning i urinvägarna. Protrombinkomplex har knappast någon plats då pt inte har p.o antikoagulantia. I detta fall måste nog hematurin/anemin prioriteras före LMH varför vi föreslår utsättande och kontroll av Hb inom några dygn. Anemin/hematurin bör om möjligt åtgärdas innan LMH ev. kan återinsättas, ev i lägre dos? 3.500 E, 2.500E?
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 2,3 eller 4. Kommentar: 1,6 kIE/L är en rel. hög konc och dosen bör sänkas, minst 25% ev. mer beroende på indikation, njurfunktion, vikt, mm. Då hennes LE-insjuknande var >10 år sedan valde vi profylaxdosen, 4.500 IE (5.000 IE)

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning