Månadens patientfall
Månadens patientfall ”Maj 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
43-årig kvinna med fotledsfraktur
Gift, kontorsarbete, har barn. Har tidigare genomgått bl.a. sectio och bukplastik men har inte haft trombos. Tidigare frisk utan sjukdomar eller skador. Tar inga läkemedel, är inte allergisk. Ramlar av sin häst i samband med ridtur och hästen råkar därefter trampa på hennes vänstra underben och fotled. Hon får akut smärta och har svårt att stödja på foten som blir svullen och öm. Hon inkommer akut till sjukhus för bedömning.
Status
Allmäntillstånd: vaken och klar, GCS 15. A, B, C stabilt. Afebril, Fria luftvägar. Ingen palpömhet eller stelhet i nacke. Saturation 100%. Andningsfrekvens 18. Lungor u.a. Puls 70 regelbundet. Blodtryck 134/83 mm Hg. Hjärta normalt. Buk u a. Neurologiskt intakt. GCS 15. Ingen fokal neurologi.
Lokalstatus
Stabilt över bäckenet
Vänster underben och vänster fot: Svullen över fotled med sår ventralt över fotleden. Ingen uppenbar felställning, således inget behov för akut grovreponering. Är tydligt öm över båda malleoler men framförallt medialt. Lokalt ödem. Ingen särskild ömhet över foten. Ingen palpömhet proximala fibula. Fotleden bedöms kliniskt stabil. Distal status vänster fot u a. Fina pulsationer i a tibialis posterior vänster.
Bedömning/åtgärd
Akut slätröntgenundersökning visar genomgående fraktur genom båda malleoler med ringa dislokation. I samråd med ortoped bedöms det som operationsfall. Vi lägger om skrubbsåret och vi ordnar med en dorsal gipsskena, högläge. Vi tar prover och covidtest, som är negativt. Smärtlindring. Hon får fasta och får dropp. Hon läggs in på ortopedavdelning.
Dag 2, rondanteckning, ortopedavdelning
Bimalleolär fotledsfraktur, är för svullen för operation idag. Litet sår ventralt på underbenet som är omlagt, insatt på kloxacillin som profylax mot infektion. Gott distalstatus. NEWS ger 0 poäng. Rutinblodprover inkl. blodstatus, PK(INR) och kreatinin är normalt med eGFR >90 mL/min, vikt 60 kg.
Med dessa uppgifter som anges ovan – bör man sätta in henne på trombosprofylax? I så fall vad?
1. Ja, NOAK i lågdos, planeras 14 dagar.
2. Ja, LMH i profylaxdos, 10 dagar.
3. Ja, men endast aktiva tårörelser, stödstrumpa och högläge, ej läkemedel.
4. Nej, behövs inte, hon har inga riskfaktorer.
5. Nej, behövs inte då hon har en fraktur med blödningsrisk och pågående infektion.
6. Annat förslag.
Dag 3 – rondanteckning
För svullen för operation idag. Får en dorsal gipsskena med plats för fotpump. Är ev. operabel imorgon. Noterar litet oretat skrapsår på tibia, men inget misstänkt genomstick, sätter ut antibiotika.
Dag 4 – operation och planering
Operation med platta och skruvar. Trombosprofylax 10 dagar. Omgipsning till gipsstövel om 2 dagar, gipstid 6 veckor. Får markeringsbelasta under hela gipstiden. Återbesök om 2 ½ vecka för nytt gips, suturtagning samt röntgen. Återbesök om 6 veckor för avgipsning och igångsättning av belastning via fysioterapeut.
Patienten söker akut igen efter 10 dagar med nya symtom
Har mått bra i hemmet efter utskrivning, inget stort analgetikabehov. Anger idag på eftermiddagen ganska plötsligt svullnad i fotled och fot med en stum svullnadskänsla. Obehag och domning ut i tårna, vilket är nytillkommet och parallellt med det också motorisk nedsättning i tår. Anger att hon missat en eller två doser av trombosprofylaxen.
Cirkulärgipset tas av och man noterar en svullnad på fotrygg, fotled och tår på vänster fot. Ett litet hematom noteras och operationsbandaget ser fint ut. Man bedömer att det sannolikt inte är en infektion som orsak till symtomen (oretat sår, afebril, CRP 1 mg/L). Hon ordineras högläge och efter mer än fyra timmar på akuten har svullnaden lagt sig något.
Fråga 2.
Vad har sannolikt hänt? Vad bör man göra?
1. För hårt satt gips som gett tryckskada med smärta och domningar i fot och tår. Då svullnaden lagt sig nu får hon återgå till hemmet med ortos istället. Ingen ändring av planering i övrigt. Förlänger trombosprofylaxen i en vecka.
2. Sannolik blödning i fotled och fot, ett hematom syns. Läggs in på ortopedavdelning med högläge och exspektans. Återinsätter inte LMH då hon har en synlig blödning.
3. Trombos i underbensvener misstänks pga. gips och svullnad. En dos LMH ges och vi beställer ultraljud med duplexteknik på kliniskt fysiologiska laboratoriet.
4. Operationskomplikation måste misstänkas med skruvglidning eller avlossning av platta, ett hematom syns. Ny röntgen av fotled och fot, inväntar svar innan eventuell annan åtgärd.
5. Annat förslag
Fråga 3
Gips är borttaget och man byter till en Walker-ortos. Vad gör du härnäst?
1. Byter antikoagulantia till NOAK i fulldos med initial startdos. Behandlingstid minst 3 månader.
2. Byter antikoagulantia till LMH i fulldos efter vikt, behandlingstid 6 veckor.
3. Kompletterar med koagulationsprover inkl. faktor II (protrombingenmutation) och faktor V (APC-resistens) då hon fått trombos trots -profylax. Byter antikoagulantia till NOAK, beslutar inte innan svar på proverna vilken behandlingstid det ska vara.
4. Byter antikoagulantia till LMH med parallell insättning av warfarin med PK-mål 2–3, behandlingstid någonstans mellan 3–6 månader, beslutas på återbesök.
5. Fortsätter med LMH i profylaxdos i 14 dagar till, remitterar till förstärkt fysioterapi, förskriver analgetika och högläge samt sjukskriver henne i två (2) veckor.
6. Annat förslag
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Patienten har en fotledsfraktur som i sig är en risk för tromboskomplikation. Indikation för trombosprofylax med läkemedel finns, i detta fall gavs LMH i profylaxdos till kvällen med planerad duration i 10 dagar, Grundregler för trombosprofylax är oftast följande i-vi (1): i. patient >40 år med operation längre än 1 timme och nedre extremitetskirurgi, ii. ledproteskirurgi i nedre extremiteten, iii. förväntat sängläge postoperativt mer än ett dygn, iv. patient som använder östrogeninnehållande preparat (beror på tidpunkt), v. patient som opererats i nedre extremitet och fått postoperativ gips eller ortos, samt vi. alla patienter med minst en riskfaktor i form av tidigare trombos, nära släkting som fått trombos efter litet trauma/operation eller flera nära släktingar som haft trombos, graviditet, reoperation inom 30 dagar, infektion, diabetes mellitus, obesitas, hjärtsvikt, stort trauma, malignitet, nefrotiskt syndrom, hjärtklaffprotes, varikösa vener, pares i nedre extremiteterna, känd hemostasrubbning (1). Dvs – det finns många indikationer för farmakologisk trombosprofylax (2–4)
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Kliniken talar starkt för, och i alla fall inte emot, en venös trombos. Alla andra komplikationer är möjliga men inte sannolika med de fynd som anges. En dos LMH gavs och man beställde ett ultraljud av underbenets vener som visade: ”Muskelventrombos i vänster vad (M Soleus), dvs lokal liten DVT. Inget engagemang av proximala djupa vener eller av underbenets djupa huvudstammar. Muskelventrombosen är liten och torde inte ge någon särskild bensvullnad”. Nya rutinblodprover visar; CRP 1 mg/L, Hb 110 g/L, TPK 288 x 109 / L, PK 1,0, kreatinin 59 mekv/L, eGFR >90 mL/min.
Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
En DVT påvisas, om än liten, och behandling inleds med fulldos antikoagulantia (6). Sannolikt fanns det även lite tryckskador med i bilden. Då trombosen är okomplicerad och liten, lab prover är normala och man planerar inget operativt ingrepp så valdes att ge NOAK med initial dubbeldos. Behandlingstiden är avhängig mobiliseringsgraden, men är sannolikt minst 6 veckor. Då inga andra riskfaktorer framkommit så avstår vi annan utredning, men det är inte fel att tänka att det kan finnas en annan faktor än skadan och operationen. Anamnes med frågor om hereditet, läkemedelsgenomgång (p-piller, hormonbehandling, mm) och utvidgat status kan vägleda i om det finns behov av kompletterande utredning.
Referenser.
1. Forssberg M, Wallén H. Trombosprofylax ortopedi. Vårdprogram Region Sörmland. 2020;MED18-879:02
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and expert panel report. Chest 2016;149:315-52.
3. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirin or rivaroxaban for VTE prophylaxis after hip or knee arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378:699-707.
4. Carling MS, Eriksson BI. NOAK som trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi. Ger både fördelar och nackdelar – randomiserade studier saknas ännu om hur NOAK ska hanteras vid kirurgi. Läkartidningen 2018;115:FEHU
5. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. Chest Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2015;149:315-52. doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
6. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Expert Panel. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. Chest 2021; 160: 2247-59. doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.056
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.