Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Maj 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Maj 2021

42-årig kvinna med feber, muskelvärk och huvudvärk

Gift, 2 barn, röker ej. Arbetar med media. Lätt depression, tar escitalopram. Nekar tidigare trombossjukdom, det finns ingen hereditet för koagulationsrubbning. Hon tar f.n. inte preventivmedel eller hormonell behandling. Kommer till akuten med remiss med frågeställning Covid-19?

Hon insjuknade för tre (3) veckor sedan med feber, huvudvärk och muskelvärk, samt torrhosta. Ingen känd person i hennes närhet med bekräftad Covid-19. Varit hemma från jobbet. Senaste veckan mer tungandad och anger en stramhetskänsla under revbenen vid djupandning. Sökt vårdcentral, blir inremitterad akut.

Status
Opåverkad, afebril. Saturation 97 % på luft. Andningsfrekvens 16. Puls 80. Blodtryck 110/70. Hjärta RR, u.a. Lungor: Diskret nedsatta andningsljud i flankerna bilateralt. Lokalstatus underben: Smala, slanka utan ömhet.
Lab-prover: Blodgas med pH 7,43, pCO2 5,6, BE +4, Na 143, CRP <5 mg/l. Övrigt rutinlab är u.a. D-dimer ej taget. PCR för Covid-19 ej taget.

Bedömning
Hög misstanke om Covid-19. För närvarande inga allvarliga symtom. Kliniskt ingen misstanke om DVT eller lungemboli. Lugnande besked till patienten som går åter till hemmet med råd kring egenvård.

Patienten återkommer efter 14 dagar med andningskorrelerat tryck i bröstet. Hon anger att det blev lite bättre efter besöket tidigare men återinsjuknade för en vecka sedan med mer tryck i bröstet, anger en tyngdkänsla och smärta vid djupandning. Mer lättväckt dyspné, känner sig mycket matt och trött, men har nu ingen hosta.

Status
Trött, tagen, blodtryck 90/60 mmHg, hjärta: Normofrekvent, u.a. Lungor: rena andningsljud utan rassel. Venös blodgas är normal.

Preliminär bedömning
”Frisk tjej med förhöjd andningsfrekvens, lätt svimningskänsla, lätt hypoton och sannolikt genomgången Covid-19-infektion. Får genomgå DT thorax med kontrast som utesluter lungemboli. Inga infiltrat. Lugnande besked. Åter till hemmet. ”
Kollegan som bedömt patienten blir nästföljande dag kontaktad av ansvarig thoraxradiolog som anger följande:

”På eftergranskning av DT thorax ses bilaterala perifera små embolier i underloberna”

Patienten kontaktas per telefon och informeras. Hon ordineras inj tinzaparin 10.000 E/dag (aktuell vikt 57 kg) och en remiss till koagulationsmottagning skrivs.

Fråga 1

Vilken av följande åtgärd är sannolikt den mest adekvata när hon kommer till koagulationsmottagningen efter fyra dagar?
1. Komplettera med fullständig lab.-mässig koagulationsutredning, fortsätt med LMH till svar.
2. Ingen utredning, byt till NOAK, behandla i sex (6) månader.
3. Ingen utredning, fortsätt med LMH, behandla i tre (3) månader, därefter nytt beslut.
4. Förstärkt anamnes och status inkl. rutinlab, ge LMH eller NOAK, sannolikt räcker tre (3) mån.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: Samtliga svar kan vara rätt, vårt svar: 2.

Kommentar

Vi bedömde att ingen kompletterande utredning krävdes då varken anamnes eller status gav några misstankar på annan sjukdom eller tillstånd. Vi valde i samråd med patienten att byta till NOAK i adekvat fulldos med preliminär behandlingstid i sex (6) månader. Evidensen för behandlingstid och utredningsbehov är mycket begränsade vid Covid-19-associerade tromboskomplikationer, liksom behandlingen för själva virussjukdomen i sig (september 2020).

Venös trombossjukdom, framförallt lungemboli, har visat sig vara relativ vanligt förekommande under Covid-19 pandemin 2020, mekanismerna är lite oklara. Immobilisering, virussjukdomen i sig, cytokinstorm, inflammationspåslag mm anses spela roll, se referenser. Många patienter utan uppenbara riskfaktorer har drabbats av lungemboli under pandemin och det har sannolikt påverkat både morbiditet och mortalitet. Blödningskomplikationer av behandlingen har varit få. Under våren 2020 har flera observationsstudier genomförts och uppföljningar av Covid-19-patienter med tromboskomplikation planeras.

Efter ytterligare 1 månad i hemmet med trötthet söker patienten ånyo akut. Hon har tagit apixaban utan tecken på biverkningar. Hon anger att de senaste tre dagarna är hon så trött att hon måste krypa på golvet. Är ändå matt vid minsta ansträngning och har hjärtklappning. Haft lite feber men ej mätt temperaturen. Nekar svullna ben. Alla naturalfunktioner är u.a.
Kliniskt status är u.a. GCS (Glasgow Coma Scale) är 15, temp 37,4 grC. Andningsfrekvens 17/min, saturation 96% på luft, Blodtryck 125/74. EKG är normalt. Blodgas är normal. CRP <1, D-dimer är
<0,20 mg/l.

Tillståndet bedöms som benignt utan tecken på bakteriell pålagring eller annan allvarlig komplikation. En ny DT thorax görs för säkerhets skull. Den visar regress av lungembolier. Man kan inte se några infiltrat, fibros el dyl. P.g.a. nedsatt allmäntillstånd läggs patienten in över natten för observation. Hon är nedstämd, uppgiven och trött men somatiskt opåverkad. En pox- promenad genomförs, den är normal. Pox-promenad innebär att man kontrollerar vitalparametrar, framförallt saturation, puls och blodtryck före och efter en promenad i korridor, gärna med trappor. Påtaglig desaturation, takykardi, blodtrycksfall med mera indikerar ofta ett allvarligt tillstånd som bör innebära fortsatt slutenvård och ev. förstärkt behandling.

Efter ytterligare en månad hade hon förbättrats så pass att hon kan ta hand om sina barn och påbörja arbete hemifrån på 25%.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning