Månadens patientfall
Månadens patientfall ”Juni 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
41-årig man söker med huggsmärta i flanken och andnöd
Anamnes:
Förvärvsarbetande man med familj, röker ej. Det finns ingen känd hereditär koagulationsrubbning eller tidigare venösa tromboser hos patienten. Han har haft enstaka skador i samband med idrott. För 6 veckor sedan noterat övergående andningskorrelerad obehagskänsla och smärta baktill i vänster flank. Dessa symtom återkom för en vecka sedan på likartat sätt. Besvären har fluktuerat, han kunde igår spela fotboll med sin son och hade inga svåra symtom då. Anger idag ett mer intensivt hugg i vänster flank som strålat framåt och upp till vänster axel. Smärtan är rörelsekorrelerad och kommer vid djupandning eller i liggande men inte i sittande eller stående. Smärta vid andning men känner inte att han har svårt att få luft. Anger en skrapande känsla baktill i vänster flank när han andas. Även tillkomst av torrhosta men ingen blodhosta. En vecka innan symtomdebuten nu anger han att han trampat snett och fått en fotledsdistorsion. Det tog 10 dagar innan symtomen gick tillbaka och han kunde röra foten igen som vanligt.
Aktuella läkemedel: Inga
Status på akuten:
Allmäntillstånd: Gott och opåverkat.
Blodtryck: 176 / 99 mm Hg
Hjärta: Regelbunden rytm 108 / min, inga bi- eller blåsljud.
EKG: Sinustakykardi 107 / min, flacka ST-sträckor i V4-V6 samt I:2–3.
Lungor: Normala andningsljud bilat.
Lokalstatus: Bröstkorg: Ingen palpömhet över bröstkorgen.
Akuta blodprover: CRP 62 mg/L.
Det finns klinisk misstanke på lungemboli, och eventuell DVT pga. fotledstrauma och svullnad. Patienten får analgetika och du planerar fortsatt utredning och bedömning. Vad bedömer du är mest adekvat att göra med dessa fynd enligt ovan?
1. Kompletterar anamnes och status för att kunna genomföra först PERC-score och därefter eventuellt Wells score för lungemboli. Om Wells score är >4 poäng så går jag vidare med bilddiagnostik/DT lungartärer.
2. Lite oklar anamnes. Jag gör först en lungröntgen då det kan vara pneumothorax, revbensskada eller pleurit, därefter nytt beslut.
3. Stark misstanke på lungemboli, högriskpatient, jag ordinerar Inj Heparin 5,000 E intravenöst och beställer en akut DTLA utan komplettering med varken PERC och Wells score innan. Gärna en akut ekokardiografi på akutrummet.
4. Tar en D-dimer och inväntar svar, därefter nytt beslut.
5. Annat förslag
Fråga 2.
Lungemboli är nu diagnosticerad, patienten är kvar på akuten. Vad gör du nu?
1. Ger nu en dos ofraktionerat Inj Heparin 5,000 E intravenöst, lägger in honom på medicinavdelning med heparininfusion, mål APTT 70–90 sek. Beställer en ekokardiografi på klin.fys.lab.
2. Gör en riskstratifiering enligt ESC Guidelines 2019 för att bedöma 30-dagarsmortalitet. För det behöver jag ta troponin eller proNT-BNP samt göra en akut ekokardiografi eller kontakta radiologen för att få en bedömning av högerkammaren på DT-bilden. Därefter bestäms behandling.
3. Ger en dos LMH efter vikt och efter kontroll av blodstatus, kreatinin/eGFR och ev. överkänslighet. Jag skriver därefter hem honom med LMH i endos en gång per dygn och remitterar honom för uppföljning på trombosmottagning inom 2 veckor. Recept på LMH skrivs.
4. Han bedöms som en ”stabil okomplicerad LE” och vi inleder med ett för akut VTE godkänt NOAK (apixaban eller rivaroxaban) med startdos som han får direkt på akuten, därefter hem med tydlig instruktion om dubbeldos, hur länge och efterföljande dos. Remiss till trombosmottagning för uppföljning.
5. Annat förslag
Fråga 3.
Hur bedömer du att dessa fynd påverkar durationen av antikoagulantia?
1. Fynden påverkar inte alls beslut kring duration, vi rekommenderar 6 månader fulldos NOAK.
2. NOAK bör förlängas med fulldos i 1 år, därefter eventuellt sekundärprofylaktisk halvdos.
3. NOAK bör förlängas tills vidare utan dosreduktion, av flera skäl (dubbelmutation, förekomst av lupus antikoagulans och hög vikt).
4. Antikoagulantia bör bytas till warfarin med PK(INR)-mål 2-3, med tillsvidare-indikation med årliga utvärderingar.
5. Annat förslag
Fråga 4.
Vad ger du för rekommendationer om eventuell provtagning av familjemedlemmar?
1. Sonen och patientens syskon bör informeras om fynden och provtagas så snart som möjligt.
2. Sonen kan eventuellt provtagas längre fram, tidigast i tonåren, eller om han har en sjukdom eller tillstånd med ökad trombosrisk.
3. Vuxna nära släktingar, syskon, kusiner mm, bör informeras om fynden och hänvisas för provtagning.
4. Det finns inga rekommendationer om provtagning av familj eller släktingar, men information bör ges.
5. Annat förslag
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 1 eller 3
Kommentar:
Kliniken talar starkt för lungemboli, det finns inga uppgifter om hereditet, tidigare VTE, malignitet, immobilisering, nylig kirurgi el dylikt som hjälper oss. Rekommendationen vid misstänkt LE är att alltid göra klinisk sannolikhetsbedömning först, dessförinnan gärna också PERC-score (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) för att undvika överanvändandet av bilddiagnostik hos de som sannolikt inte har nytta av det. I PERC ingår följande: Ålder <50 år, saturation >94%, puls <100, ingen hemoptys, ingen tidigare VTE, ingen ensidig bensvullnad, ingen nylig kirurgi, ingen hormonbehandling. Om alla dessa kriterier uppfylls är risken för LE mindre än 1 %. Denna patient har ju takykardi men inga andra kriterier, Wells score genomförs då. De fynd han har som ingår i Wells score och ger poäng är följande: ”Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser”, 3 p och takykardi, 1,5 p, sammantaget >4 p, dvs hög sannolikhet för lungemboli och man bör då gå vidare med bilddiagnostik. I detta fall gjordes en DT thorax (DT lungartärer) direkt utan att PERC eller Wells Score genomfördes. Svar DT lungartärer: Lungembolier i subsegmentella artärer på vänster sida. Inga pneumoniska infiltrat. Vänstersidig pleuravätska som bildar upp till cirka 4 cm dorsalt vätskeskikt med intilliggande kompressionsatelektaser. Status kompletteras med vikt (102 kg, längd 186 cm) och provsvar anländer, dessa visar: Hb 150, LPK 9,3, TPK 289, PK(INR) 1,0, kreatinin 88 mekv/L, eGFR 80 mL/min. D-dimer blev aldrig taget, vilket är korrekt i detta fall.
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 2 eller 4
Kommentar:
Vid diagnosticerad lungemboli är det rekommenderat att göra en riskstratifiering enligt ESC Guidelines. Den ligger till grund för bedömning av risk för 30-dagarsmortalitet, indikation för trombolys, heparininfusion, tidig poliklinicering mm. Patienten bedömdes ha låg risk men gavs en bolusdos Heparin, 5.000 E. Han lades in på internmedicinsk avdelning för fortsatt behandling av utredning. Han bedöms vara kliniskt stabil och ges därför behandling med NOAK. Man inleder med startdos apixaban 10 mg x 2 i en vecka och därefter normaldos 5 mg x 2. Han skrivs efter 3 dagar ut till hemmet och kommer på återbesök efter 4 veckor Han uppger på återbesökte att han mår bättre. Smärtan i flanken har släppt men anger att han ibland inte kan ta fullt så djupa andetag som han brukar. Han har kommit igång med löpträning utan påtagliga symtom. En kompletterande koagulationsutredning är genomförd, detta främst pga. ålder <50 år och vissa oklarheter kring orsaken till lungembolisjukdomen. På besöket ges svaren, de visar fynd av både mutation i faktor V (DNA-FaktorV1691G-A, heterozygot) samt mutation i faktor II (DNA-FaktorII20210G-A, heterozygot) samt positiv lupus antikoagulans. Dessa prover togs samma dag som NOAK-behandlingen startades.
Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 2, 3 eller 4
Kommentar:
Fynd av dubbla mutationer och fynd av positiv lupus antikoagulans innebär oftast beslut om förlängd antikoagulantiabehandling. Det är dock oklart om man redan från start ska rekommendera tills vidare-behandling eller inte. Vi beslutade på läkarbesöket om fulldos NOAK i minst 6 månader, omprovtagning av lupus antikoagulans efter 3 månader och därefter nytt beslut. Tidigare har man rekommenderat warfarin vid mer komplicerade koagulationsrubbningar, sannolikt mest för att dessa patienter oftast inte varit med i läkemedelsstudierna för NOAK. Många ger NOAK som antikoagulans även vid även vid dessa mutationer. Provtagning av lupus rekommenderas att inte tas i akutskedet pga. tolkningsproblem och interferens. Prov för lupus antikoagulans och kardioloipin-antikroppar bör endast tas vid speciell frågeställning, recidiv-VTE el dyl. och helst utan pågående antikoagulantia. Fortsättning: Patienten har ingen känd koagulationsrubbning i familjen, ingen annan har haft trombos och ingen är testad. Han har en liten son på 6 år, han är frisk.
Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Ärftlighetsgången för protrombingenmutation, faktor II, är oklar. Heterozygot APC-resistens (Faktor V, G/A) är en mycket gammal mutation, sannolikt är den > 25.000 år gammal. Den kunde karaktäriseras på 1990-talet, bland annat efter forskning i staden Leiden i Nederländerna och i Malmö av Björn Dahlbäck och medarbetare. De flesta rekommenderar endast provtagning av vuxna barn med hög trombosrisk, framförallt kvinnor som planerar graviditet eller att ta p-piller. Det finns rekommendationer om att undvika östrogeninnehållande preventivmedel till kvinnor i familjer där dessa mutationer finns.
Slutkommentar;
Patienten informerades om fynden skriftligt och muntligt. Han fick NOAK ordinerat i fulldos, initialt sex (6) månader och därefter återbesök. I samband med uppföljande telefonkontakt så hade symtomen gått i regress, han hade inte fått några nya trombosmanifestationer och inga biverkningar av behandlingen. Vi efterfrågade speciellt om blödningar i urin, avföring och slemhinnor mm men något sådant hade han inte haft. Vi planerade ett nytt besök om ytterligare 6 månader och då tar vi beslut om fortsatt behandling, eller inte…
Referenser:
Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk PE patients: the PERC score. J Emerg Med 2009 36:317-22. doi: 10.1016/j.jemermed.2008.06.017
Kline JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2:1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
2019 Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405
Dahlbäck B. Advances in understanding mechanisms of thrombophilic disorders. Hamostaserologie 2020;40:12-21. doi: 10.1055/s-0040-1701612.
Favaloro EJ. Genetic testing for thrombophilia-related genes: Observations of testing patterns for Factor V Leiden (G1691A) and Prothrombin gene ”mutation” (G20210A). Semin Thromb Hemost 2019;45:730-742. doi: 10.1055/s-0039-1694772
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.