Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juni 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Juni 2021

67-årig kvinna med smärta i en axel

Akutfall

Socialt
Pensionär, feströkt för 40 år sedan, måttligt med alkohol.

Tidigare/nuvarande sjukdomar
Helt frisk. Inga tidigare hjärt- och kärlsjukdomar. Ingen hereditet för sjukdomar. Inga mediciner.

Aktuellt
Söker p.g.a. smärta i vänster axel som hon haft i cirka 4 dagar. Även haft ont nedanför vänster armhåla. Har endast smärtor när hon ligger ner, inte när hon är uppe eller när hon går. Lite trött. Ingen nytillkommen dyspné, men blir alltid lite andfådd vid ansträngning. Motionerar aldrig. Hade mer ont i natt och i morse. Inte feber eller infektionsanamnes, ingen hosta. Ingen djurkontakt.

Ur Status
AT: Gott och opåverkat i vila. Överviktig. Saturation 95% på luft. Puls 90. Andningsfrekvens 20. Temp 37,4°C
Blodtryck: 144/87 mmHg
Hjärta: RR, normalfrekvent, inga bi- eller blåsljud.
EKG: SR, utan akuta belastningstecken, HF 67/min, vänsterställd elaxel och Q-våg AVF, avl III
Lungor: Rena andningsljud bilat.
Lokalstatus: Ömmar vid palp över costae i medioklavikulärlinjen. Patienten anger att det är den smärta hon känner av. Även lättare ömhet vänster axel.

Klin.Kem.lab
LPK 11,5, CRP 106, negativa Troponiner.

PBD, … ”icke rökare med smärta vänster thorax, vänster axel. EKG äldre förändring. Rtg c/p: förtätning basalt vänster. Vänster pleurasinus avrundad, lite pleuravätska. Smärta tolkas som pneumoni med pleuritretning. Får fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar. Paracetamol v.b.”

Hon instrueras noga om att söka åter vid händelse av utebliven förbättring. Instrueras att ringa sin vårdcentral och boka tid för uppföljning med kontroll lungröntgen och hjärt-Eko.

Fråga 1

Vad gäller egentligen angående förhöjt CRP, infiltrat på lungröntgen och temperaturstegring? Ett av dessa påståenden nedan är felaktigt, vilket?

1. ”Thoraxsmärta, infiltrat på lungröntgen och CRP på 106 kan förekomma vid lungemboli.”
2. ”Infiltrat på lungröntgen och CRP-stegring kan vara annat än pneumoni.”
3. ”Det är lätt att differentiera pneumoni mot lungemboli på lungröntgen.”
4. ”Förtätningar, pleuravätska och infiltrat på lungröntgen förekommer vid LE.”
5. ”Feber, frossa och hosta är ofta initialsymtom vid pneumoni.”

Efter en månad var hon hos sin husläkare på återbesök. Följande journaltext skrevs: ”kvinna som hade en vänstersidig pneumoni för en dryg månad sedan, kom idag för uppföljande kontroll. Vid besöket noteras att vänster vad är svullen, patienten har inte haft någon smärta i vaden, vet inte hur länge den har varit svullen. Mår bra i övrigt. Har inte tidigare haft någon propp, inte varit immobiliserad eller op. Ingen flygresa.”

Ett akut ultraljud bekräftar en DVT i vänster ben till strax ovan knäleden.

Frågan är om den redan fanns vid akutbesöket och ”pneumonin” egentligen LE? Man gjorde ingen bedömning av underben i samband med akutbesöket månaden innan.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ 3.

Kommentar
Det är omöjligt att på enbart lungröntgenbild avgöra om infiltrat är pneumoni eller lungemboli. Klinik måste finnas!

Infiltrat, förtätningar, pleuravätska, avplanad diafragma, hjärt¬förstoring, kilformad defekt mm på lungröntgen finns beskrivet vid lungembolisering, liksom vid andra sjukdomar i lungorna.

CRP på 100 mg/l, och mer, förekommer vid LE, framförallt om det samtidigt finns proximal DVT.

Dessutom hade patienten EKG förändringar som snarare talar för än emot LE (Q-våg).

Patienten nekar påtagliga infektionssymtom såsom feber, hosta och ”infektionstecken”. Tyvärr finns ingen bakterieodling tagen.

Fråga 2

DVT påvisad, vilken akut initial behandling föreslår du? (Fler än ett alternativ kan vara rätt.)

1. Apixaban 5 mg 2×2 i 1 vecka, därefter 1×2.
2. Rivaroxaban 15 mg 1×2 i 3 veckor, därefter 20 mg 1×1.
3. Fulldos dalteparin eller tinzaparin efter vikt i endos.
4. Fulldos LMH och parallellt warfarin med PK(INR)-intensitet 2-3.
5. Dabigatran 150 mg 1×2.
6. Edoxaban 60 mg 1×1.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alla utom 5 och 6.

Kommentar
Alla dessa initiala akutbehandlingar utom dabigatran och edoxaban är godkända i Sverige 2020 för behandling av DVT (se kunskapsfråga 1). Peroral antikoagulantia är att rekommendera vid stabil trombossjukdom.

Dabigatran och edoxaban är godkända för behandling av okomplicerad DVT först efter initialt 5 dagar med LMH eller heparininfusion.

Vi valde, enligt lokal rekommendation, att från akuten ge en dos inj tinzaparin 16 000 E (motsvarar vikt 83-93 kg) och från dag två, på vår mottagning, byta till apixaban 5 mg i dubbeldos en (1) vecka och därefter 5 mg morgon och kväll med planerad behandlingstid i 6 månader.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning