Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juli-Augusti 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Fall 4 – 19-årig kvinna med lungemboli

Ensamstående universitetsstudent, bor hemma, röker lite, förkylningsastma. Hon är Covid-vaccinerad x 2 och har inte haft Covid-19.
För 2 veckor sedan sökt barnmorska och fått p-piller utskrivet. Hon har börjat med dem, nekar graviditet.
Insjuknar två (2) veckor senare med huggsmärta i bröstet, hjärtklappning och lätt andnöd, ingen feberkänsla, har ej mätt temperaturen. Ingen hosta och ingen sputa, dock lite tryck i bröstet. Hon kontaktar 1177 och blir hänvisad till akuten. Hon nekar svullna ben.
Hon nekar trauma och nyliga operationer, gipsbehandling och dylikt. Hon har inte nyligen genomfört någon lång flygresa eller varit sängliggande. Hon tar inga läkemedel förutom nyinsatta p-piller som hon glömt namnet på. Hon tar inhalationer för sin astma ibland, dessa har inte hjälp nu.

Status på akuten

Lite orolig, temp 37,6 grC, saturation 95%, puls 105, bltr 120/75. Hjärta: u.a, lungor: AF 16/min, enstaka ronki, ingen dämpning. LS underben: slanka, inga DVT-tecken.

Förslag på handläggning med dessa fynd:

1. Misstänkt astma, tar en PEF, ger akutbehandling med beta-2-stimulerare, därefter hem.
2. Misstänkt Covid-19 alternativt annan viros, tar akuttest, inväntar svar.
3. Lungemboli kan inte uteslutas, genomför förts PERC och därefter Wells score, resultat där avgör om vi ska ta D-dimer eller inte.
4. Tar D-dimer direkt, resultat avgör vidare diagnostik, om normalt – hem utan åtgärd, uppföljning husläkare.
5. Lungemboli sannolik, ger en dos LMH efter provtagning (och vikt) direkt på akuten, därefter akut DT thorax. Avstår Wells score och D-dimer då hon har starka fynd talande för lungemboli.
6. Annat förslag.

Fråga 2.

Vilken eventuell utredning bör vi genomföra vid besöket på mottagningen

1. Ber pt att kontakta sin barnmorska/gynekolog för att hitta alternativ till p-piller
2. Efter komplettering av anamnes för hereditet tas koagulationsprover för de vanligaste koagulationsrubbningarna
3. Förutom 3 ovan tar vi även lupus antikoagulans och kardiolipinantikroppar
4. Vi komplettera med fullständigt blod-, lever- och el-status inkl. SR, B-celler, LD och remitterar till gyn och mammografi
5. Annat förslag

Fråga 3.

Vad ger vi för råd till dottern angående preventivmedel?

1. Bör ej ha p-piller alls, endast mekaniska skydd.
2. Mini-piller, gestagener (antikonceptionella medel) är OK, hänvisar till gynekolog.
3. Det är OK med alla preventivmedel så länge hon har antikoagulantia.
4. Annat förslag.

Fråga 4.

Hon har två syskon med samma föräldrar, en äldre bror 21 år och en yngre syster 16 år gamla, båda är friska. Bör de testas?

1. Ja, systern bör testas men inte brodern.
2. Ja, systern bör informeras om APC-resistens och undvika östrogeninnehållande p-piller men behöver inte testas, det finns ju ingen behandling för mutationen.
3. Nej, ingen av dem behöver testas eller informeras då risken är liten för att de ska ha mutationen.
4. Annat förslag

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.