Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juli-Augusti 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

Fall 4 – 19-årig kvinna med lungemboli

 

Ensamstående universitetsstudent, bor hemma, röker lite, förkylningsastma. Hon är Covid-vaccinerad x 2 och har inte haft Covid-19.
För 2 veckor sedan sökt barnmorska och fått p-piller utskrivet. Hon har börjat med dem, nekar graviditet.
Insjuknar två (2) veckor senare med huggsmärta i bröstet, hjärtklappning och lätt andnöd, ingen feberkänsla, har ej mätt temperaturen. Ingen hosta och ingen sputa, dock lite tryck i bröstet. Hon kontaktar 1177 och blir hänvisad till akuten. Hon nekar svullna ben.
Hon nekar trauma och nyliga operationer, gipsbehandling och dylikt. Hon har inte nyligen genomfört någon lång flygresa eller varit sängliggande. Hon tar inga läkemedel förutom nyinsatta p-piller som hon glömt namnet på. Hon tar inhalationer för sin astma ibland, dessa har inte hjälp nu.

Status på akuten

Lite orolig, temp 37,6 grC, saturation 95%, puls 105, bltr 120/75. Hjärta: u.a, lungor: AF 16/min, enstaka ronki, ingen dämpning. LS underben: slanka, inga DVT-tecken.

 

Fråga 1.

Förslag på handläggning med dessa fynd:

1. Misstänkt astma, tar en PEF, ger akutbehandling med beta-2-stimulerare, därefter hem.
2. Misstänkt Covid-19 alternativt annan viros, tar akuttest, inväntar svar.
3. Lungemboli kan inte uteslutas, genomför förts PERC och därefter Wells score, resultat där avgör om vi ska ta D-dimer eller inte.
4. Tar D-dimer direkt, resultat avgör vidare diagnostik, om normalt – hem utan åtgärd, uppföljning husläkare.
5. Lungemboli sannolik, ger en dos LMH efter provtagning (och vikt) direkt på akuten, därefter akut DT thorax. Avstår Wells score och D-dimer då hon har starka fynd talande för lungemboli.
6. Annat förslag.

 

 

Fråga 2.

Vilken eventuell utredning bör vi genomföra vid besöket på mottagningen

1. Ber pt att kontakta sin barnmorska/gynekolog för att hitta alternativ till p-piller
2. Efter komplettering av anamnes för hereditet tas koagulationsprover för de vanligaste koagulationsrubbningarna
3. Förutom 3 ovan tar vi även lupus antikoagulans och kardiolipinantikroppar
4. Vi komplettera med fullständigt blod-, lever- och el-status inkl. SR, B-celler, LD och remitterar till gyn och mammografi
5. Annat förslag

 

Fråga 3.

Vad ger vi för råd till dottern angående preventivmedel?

1. Bör ej ha p-piller alls, endast mekaniska skydd.
2. Mini-piller, gestagener (antikonceptionella medel) är OK, hänvisar till gynekolog.
3. Det är OK med alla preventivmedel så länge hon har antikoagulantia.
4. Annat förslag.

 

 

Fråga 4.

Hon har två syskon med samma föräldrar, en äldre bror 21 år och en yngre syster 16 år gamla, båda är friska. Bör de testas?

1. Ja, systern bör testas men inte brodern.
2. Ja, systern bör informeras om APC-resistens och undvika östrogeninnehållande p-piller men behöver inte testas, det finns ju ingen behandling för mutationen.
3. Nej, ingen av dem behöver testas eller informeras då risken är liten för att de ska ha mutationen.
4. Annat förslag

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 3

Kommentar:

Ung frisk kvinna med akut huggsmärta och andnöd. PERC genomförs. I PERC ingår ålder <50 år, saturation >94%, puls <100, ingen hemoptys, ingen tidigare VTE, ingen ensidig bensvullnad, ingen nylig kirurgi, ingen hormonbehandling. Vår patient har nyligen påbörjat hormonbehandling med p-piller och därför går vi vidare med Wells score för lungemboli som ger 4,5 p (takykardi och ”lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser”, dvs hög sannolikhet, varvid vi går vidare med en DTLA som visar subsegmentella lungembolier.

Riskstratifiering med sPESI ger 0 p (poäng fås för ålder >80, puls > 110, blodtryck <100, saturation <90 samt 1 p för känd hjärt- , lung-, eller cancersjukdom)

Komplettering med vikt 65 kg, eGFR >90 mL/min samt Hb, TPK, PK, alla dessa är normala. Hon ges en dos LMH (12.000 E Tinzaparin) och remitteras till trombosmottagningen.

På nybesöket efter två veckor följer hennes mor med. Patienten har slutat med sina p-piller. Hon är inte gravid. Hon nekar biverkningar av Tinzaparin.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 3

Kommentar:

Det framkommer på besöket att modern har homozygot APC-resistens och hon har haft både DVT och lungemboli och står på kontinuerlig antikoagulantia sedan många år.
Dottern kände till detta (?) men fick inte frågan på ungdomsmottagningen.
Kompletterande utredning visar heterozygot APC-resistens. Övrigt u.a. Lupus och kardiolipinantikroppar tas inte i akutskedet. Någon malignitetsscreening bedömde vi inte behövdes och avstod även från mammografi.

Vi bytte behandling till NOAK och planerar 6 månaders behandling.

Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 2

Kommentar:

Vi ger råd om att undvika östrogeninnehållande p-piller men evidens att förbjuda alla typer av hormonella preventivmedel finns inte. Många med en hereditär koagulationsrubbning kan ta gestagener eller ha spiral utan stor risk för recidiv av VTE.
Hon informeras om att hon efter behandlingsperioden på ett halvår bör ha profylax mot venös trombossjukdom i risksituationer, exempelvis vid graviditet och andra risker (operationer, gips, allvarlig medicinsk sjukdom inkl. Covid-19, ev. vid långa flygresor).

 

Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 4: alternativ 2

Kommentar:

Då modern har homozygot och systern heterozygot mutation, liksom sannolikt också fadern som inte är testad, så bör hon informeras om mutationen och undvika p-piller. Att testas negativt innebär inte att hon kan ta p-piller utan risk utan hon bör undvika denna belastning. Brodern kan testas om han har andra stora risker där profylax kan bli aktuellt, men inte rutinmässigt. Vi skickar ut patientinformation om APC-resistens till patienter och anhöriga.

Slutkommentar;

Ärftliga mutationer i koagulationssystemet bör man informeras om och alltid ta upp i risksituationer, tex förskrivning av preventivmedel. Denna lungemboli kunde eventuellt ha undvikits om man inte förskrivit p-pillren. Anamnes inklusive hereditet och genomgång av riskfaktorer är väsentligt för bedömningen av lungemboli och djup ventrombos.

 

 

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning