Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juli-Augusti 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Juli-Augusti 2021

61-årig man med smärtande ben

Gift IT-konsult. Blåscancerdiagnos för 5 år sedan, behandlad med BCG-installationer i urinblåsan. Efter något år fick han recidiv och gavs då neoadjuvant cytostatika med Gem/Cis inför planerad operation med Brickerblåsa. Under denna kur fick han lungemboli, och gavs då LMH i fulldos i 6 månader.

Man har även för några månader sedan diagnosticerat en tumör i vänster njure som för tre (3) veckor sedan opererats med njurresektion och cystoprostatektomi. Han har inte pågående antikoagulantia.

Söker akut med smärtande ben, triageras till ortopeden.

Ur journal:

”Pat vaknade i morse med alldeles blått ben vänster sida. Inget trauma i anamnesen. Ingen direkt vilovärk. Passiv rörelse av nedre extremiteter utlöser ej smärta.”

Ur status:

”AT: Kardiopulmunellt kompenserad i vila. Inga andningssvårigheter. LS vänster ben: vadmuskulaturen känns riktigt hård, lätt hård även i lårmus­kulaturen fr.a. baktill. Svårt för undertecknad att känna pulsar och fick ta fram Doppler och då kan man tydligt höra ADP och ATP. Kan vicka på tårna och fotleden utan större smärta i vaden. Ingen vilovärk. Blåaktig från mitten av låret och nästan hela benet.”

Patienten operationsanmäldes p.g.a. suspekt kompartmentsyndrom men man kontaktar medicinjour innan.

Ett akut ultraljud görs på fys.lab. som påvisar uttalad proximal venös trombos där övre begränsning inte säkert kan avgöras. Operationsanmälan tas bort. Akuta prover: Hb 110, TPK 172, kreatinin 94, eGFR >50 ml/min, PK 1,0, CRP 10 mg/l.

Fråga 1

Ge förslag på initial akut behandling (flera alternativ kan vara rätt).

  1. NOAK (Nya Orala antikoagulantia) med startdos.
  2. Akut trombolys med alteplas.
  3. LMH i fulldos och parallellt warfarin.
  4. Fulldos LMH enbart.
  5. Heparininfusion (UFH).
  6. Cavafilter och UFH.
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ 4 eller 5.

Kommentar

Patient med flertal cancerdiagnoser med akut proximal venös trombos och relativ nylig kirurgi. Kliniskt inte lungemboli. Intervention och trombolys bör alltid övervägas vid utbredd proximal DVT hos ung person men är alltid riskabelt vid aktiv cancer, ffa. vad gäller blödningsrisken. Vi gav en bolusdos Heparin 5000 E i.v och kopplar sedan heparininfusion och kontaktar kärlkirurgen som rekommenderar kompletterande diagnostik med akut DT angiografi i venfas. NOAK och warfarin är kontraindicerade i akutskedet hos en svårt cancersjuk patient med akut proximal venös trombos. Cavafilter kan alltid övervägas vid akut proximal trombos hos patient med kontraindikationer för antikoagulantia eller där kompletterande undersökning eller behandling kan underlättas.

 DT angiografi:

”Utbredd proximal ventrombos upp till iliacakärlens delningsställe. Mjukdelsökning noteras – lymfkörtelmetastasering som sannolikt också är orsaken till trombosen.”

Fråga 2

Efter detta svar, hur tycker du att man bör gå vidare med behandlingen?

  1. Fortsätter med UFH några dygn, byter sedan till LMH inom några dygn.
  2. Lokal trombolys och cavafilter, fortsätter med UFH.
  3. Byt till fulldos LMH.
  4. Starta NOAK, rivaroxaban eller apixaban.

Byter till LMH och ger parallellt warfarin, mål-PK(INR) 2,0–3,0.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 2.

Kommentar

I samråd med kärlkirurgerna bedömde vi att lokal trombolys skall provas p.g.a. utbredd DVT med flegmasia cerulea dolens med påtagligt status. Förutom cancern fanns ingen säker hög blödningsrisk, blodstatus var u.a. Blödningsrisken är ibland svårbedömd. Vi stoppade heparininfusionen och kärlkirurg och radiolog satte trombolyskateter och gav lokal trombolys med alteplas samt satte två stent i.v iliaca sin. I samband med detta sattes även ett cavafilter.

Efterkontroll med angiografi visade visst flöde men fortsatt synliga tromber.

Efter två dygn är patienten något bättre. Svullnad och blånad har minskat och han kan gå med kryckkäppar.

Hur gör vi nu med behandlingen?

Patienten har tidigare haft LE i samband med cytostatikabehandling och har nu en utbredd proximal DVT som lyserats och man har satt venstent och cavafilter. Heparininfusionen planeras att avslutas.

Fråga 3

Förslag på fortsatt behandling i detta skede.

  1. Apixaban eller rivaroxaban med startdos.
  2. LMH i fulldos i några månader, därefter nytt beslut.
  3. LMH så länge han har cavafilter, sedan sannolikt LMH tills vidare.
  4. LMH och parallellt warfarin.
Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 3: alternativ 2.

Kommentar

Vi gav LMH i fulldos, 2-dos de första dygnen, därefter endos till kvällen.

Vi bedömde att NOAK och warfarin i detta skede var för riskabelt och beslutade att fortsätta med LMH. En kliniker ger dygnsdosen LMH uppdelat i två doser i akutskedet, främst för att minimera blödningsrisken. Endosförfarande är att föredra så fort det går. Cavafilter bör om möjligt tas bort inom fyra (4) veckor och vi satte honom på fulldos LMH tills detta är genomfört. Patienten remitterades till urologen för bedömning då man noterat lymfkörtelförstoring på DT.

Nytt beslut om fortsatt behandling togs efter urologbedömningen.

Under 2019 kom nya rekommendationer från ESC (European Society of Cardiology) med uppdaterade rekommendationer kring behandling av cancerassocierade tromboser (CAT). Edoxaban och rivaroxaban anges som alternativ till LMH vid behandling av CAT men försiktighet skall iakttagas vid behandling av framförallt gastrointestinal cancer p.g.a. blödningsrisken. 

Vår patient fortsatte med fulldos LMH i endos till kvällen. Han fick ingen mer VTE och inga allvarliga blödningar. Urologen beslutade om palliativ behandling och patienten avled fem månader senare.

 

Referens

  1. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur H Journal 2019;00:1-61 doi:10.1093/eurheartj/ehz405.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning