Månadens patientfall
Månadens patientfall ”Januari 2023” presenteras av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
83-årig kvinna med cancer och lungemboli
Ensamboende änka, f d rökare, har dock rökt i mer än 30 år. Hon har hypertoni och har haft en stroke, dock utan kvarvarande symtom. Artros med smärtproblematik i en axel, väntar på ortopedisk behandling. Bröstcanceropererad för två år sedan, man såg då tecken på skelettmetastaser som ej åtgärdats, adjuvant behandling med antiöstrogen, fulvestrant. På DT har man noterat en lymfkörtel som punkterats, den visade på lågmalignt lymfom med mogna klonala celler. Patienten har genomgått totalt höftplastik p.g.a. coxartros för ett halvår sedan, i samband med detta upptäcktes ett snabbt förmaksflimmer som behandlas med betablockad och DOAK i fulldos.
Hon behövde långvarig eftervård p.g.a. smärtproblematik, andnöd, buksmärtor mm utan att någon ny diagnos kunde sättas. Hon har ingen känd tidigare venös tromboembolism.
Patienten insjuknade med feber och hosta för en vecka sedan, fick diagnosen Klebsiella-pneumoni, och gavs i.v antibiotika på sjukhus. Man noterade även hyperkalcemi och njursvikt. Efter vätskebehandling fick hon tilltagande hjärtsvikt med pleuravätska som tappats, hon har behövt syrgas. Hon skrevs ut till geriatriken med fortsatt behov av syrgas. P.g.a. detta och fortsatt andnöd genomfördes en DT thorax med kontrast som visade bilaterala lungembolier varvid hon inremitteras åter till akutsjukhus. Akutkollegan ringer upp dig med fråga om förslag på fortsatt antikoagulantia.
Patienten står på fulldos DOAK p.g.a. persisterande förmaksflimmer. Vad rekommenderar du att vi gör nu med behandlingen?
1. Fortsätta oförändrat med samma preparat i fulldos
2. Byta till annan DOAK med laddningsdos
3. Byta till warfarin med PK-mål 2,0–3.0 – parallellt ge LMH i fulldos tills PK är >2,0
4. Byta till fulldos LMH efter vikt, ev. i tvådosförfarande första tiden
5. Byta till UFH, ofraktionerat heparin i infusion, därefter sannolikt warfarin
6. Annat förslag
Fråga 2.
Patienten anger att hon helst inte vill fortsätta med injektionerna, vad svarar du?
1. Byt till annan p o DOAK än hon hade, ge laddningsdos följt av normal fulldos, sannolikt tills vidare
2. Byt till samma DOAK som hon hade innan, undvik laddningsdos då hon haft LMH i 5 dygn. Leverproverna måste följas upp men kontraindicerar inte bytet.
3. Vi rekommenderar att fortsätta med LMH i fulldos, helst en gång dagligen tills utredningen är klar. Transaminasstegringen beror sannolikt på LMH men kan också vara tecken på metastaser.
4. Fortsätt med LMH, by ev. preparat, visa stickteknik, ta om prover efter 2 veckor, telefonkontakt
5. Annat förslag
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Vid ny diagnos av venös trombossjukdom, som i detta fall lungemboli bör man byta antikoagulantia till LMH eller UFH, lite beroende på allvarlighet i tillståndet. Orsaken till att hon fått lungemboli trots adekvat DOAK bör utredas, compliance bör förstås bedömas, dvs. hur och om patienten korrekt tagit ordinerat läkemedel eller inte. I vissa fall kan man ta serum-koncentration av aktuellt DOAK-medel. Vi valde att byta till fulldos LMH efter vikt i tvådosförfarande och förordade inläggning för utredning med kontakt med onkolog. Recidiv av malign sjukdom måste bedömas och är sannolikt den vanligaste orsaken till diagnos av venös tromboembolism trots adekvat pågående peroral antikoagulantia.
En mammografi och ett ultraljud av brösten genomfördes och man kunde sannolikt se ett recidiv av hennes kända bröstcancer i samma bröst. Man planerar ny biopsi och kartläggning inför ev. ny onkologisk behandling. Patienten är något bättre efter 5 dagar med LMH, de senaste två dagarna med endos till kvällen. Uppföljande prover visar Hb 110 g/L, TPK 387, kreatinin 190, eGFR 26 mL/min, ASAT 2,4 och ALAT 2,6, PK är 1,2 och pro-NT-BNP 2.800 ng/L. Patienten vill gå hem i väntan på kompletterande utredning med bl.a. DT buk (metastaser?) och efterföljande konferens.
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Kommentar:
Behandlingen av förmaksflimmer är vanligtvis antikoagulantia DOAK eller warfarin men inte LMH. I detta fall med sannolikt recidiv av bröstcancer med en diagnosticerad nytillkommen lungembolisering, dock utan högerkammarbelastning, rekommenderas att, åtminstone i akutskedet, byta till LMH i reducerad fulldos då pt har en njursvikt med eGFR på 26. Progredierande njursvikt ökar risken för ackumulering av LMH, framförallt om eGFR gradvis försämras samtidigt som patientens vikt minskar. Man bör kontrollera kreatinin och eGFR (liksom vikt) inom några veckor. Stegringen av ASAT/ALAT kan bero på flera faktorer och bör bedömas och utredas. LMH kan påverka leverenzymerna, det är oftast övergående. Levermetastasering kan ge påverkan på transaminaserna liksom andra faktorer. Patientens önskan om behandling är viktig och många cancerassocierade tromboser kan behandlas med perorala antikoagulantia, främst DOAK. Man rekommenderar försiktighet vid malign sjukdom i urogenitala organ liksom magtarmkanalen samt vid malign sjukdom i hjärna och vid hög blödningsrisk. Vi beslutade i samråd med patienten att hon skulle försöka fortsätta med injektionerna i några veckor tills utredningen var klar och därefter eventuellt byta till fulldos DOAK. Leverproverna blev något bättre efter två veckor men både ASAT och ALAT var >1,5.
Referenser fall 9
1. Brea EJ, Tiu BC, Connors JM. A comprehensive review of DOACs for cancer associated VTE prophylaxis or treatment. Postgrad Med 2021:133:71-9
2. Kahale LA, Hakoum MB, Tsolakian IG, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 19;6(6):CD006650. doi: 10.1002/14651858.CD006650.pub5.PMID: 29920657
3. Farmakis D, Papakotoulas P, Angelopoulou E, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation in active cancer (Review). Onc Letters 2022;23:124
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.