Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Januari 2022” presenteras
av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.
Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.
Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.
Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

 

92-årig dam som ramlar utomhus

Ensamboende dam, ingen hemhjälp, har hund, kör bil.
Hon är warfarinbehandlad sedan många år p.g.a. permanent förmaksflimmer.
Hon är sedan tidigare CABG-op och har pac-maker p.g.a. sjuk sinusknuta.

Hon ramlar utomhus under promenad med sin hund och slår i huvudet.
Hon inkommer akut, anger huvudvärk. Hon är vaken och är lätt allmänpåverkad men har inga pareser.

DT hjärna beställs akut.

Fråga 1

Vad visar DT hjärna?

 

 

 

 

1. Normalt
2. Sannolik metastas
3. Hemorragisk hjärninfarkt
4. Subduralhematom
5. Subaraknoidalblödning
6. Periventrikulär vitsubstansdegeneration

 

Fråga 2

Bör man reversera warfarin?

1. Ja, så snart som möjligt till PK < 1,5 med K-vit och protrombinkomplexkoncentrat (PCC).
2. Ja, till PK < 2,0 med K-vitamin och plasma.
3. Nej, behövs inte, patienten har obligat warfarin-indikation och operation är inte aktuellt.
4. Nej, behövs inte men minska intensiteten på PK till max 2,5.

 

Fråga 3

Bör man återinsätta warfarin?

1. Ja, omedelbart då hon har en obligat warfarinindikation, PK 2,0-3,0.
2. Ja, efter minst 2 veckor med DT-kontroll som visar regress av blödning. Reducerad intensitet.
3. Nej, hon bör inte ha warfarin alls mer. Ingen antikoagulantia.
4. Nej, inte warfarin mer men LMH i reducerad dos kan bli aktuellt.
5. Nej, inte warfarin mer men NOAK i reducerad dos kan bli aktuellt.

 

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 4.

Kommentar

DT hjärna visar akut subduralhematom men sannolikt även inslag av äldre komponenter. Blödningen bedöms som trauma-tisk.
Man suturerar ett occipitalt sår i nacken.
Lab: PK(INR) är 3,6, APT-tid 79 sek, TPK 183, Hb 123, bltr. 173/80.
Neurokirurgjouren kontaktas, man rekommenderar konservativ behandling.
Hon läggs in på akutvårdsavdelning för observation, warfarin sätts tillfälligt ut.
Bör man reversera warfarineffekten? I sådant fall, hur och varför?

 

 

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 1.

Kommentar

Ja, man bör så snart som möjligt reducera PK till <1,5 för att minska risken för ytterligare blödning.
Indikationen för behandlingen får i detta fall anses vara sekundärt.
Vi gav 10 mg fytomenadion iv och 1 000 E protrombinkomplexkoncentrat med koagulationsfaktorer (ocplex) iv. Efter 6 tim. är PK 1,4.
Dag 2 är PK 1,2 och patienten mår bättre, kan vara uppe och har minskande huvudvärk. Inga nytillkomna symtom.
Ny neurokirurgisk konsultation svar: ”Ej operationsfall. Observation!”
När och om kan man återinsätta antikoagulantia, warfarin ånyo? Eller ska man rekommendera annan behandling?

 

Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 2 eller 5.

Kommentar

Risken för kardioembolisk stroke är sannolikt större än risken för ny blödning. Man bör om möjligt eftersöka och åtgärda pacemakerdysfunktion, behandla arytmi och blodtryck mm. Samråd bör ske med patient och anhöriga kring eventuell fortsatt behandling.
Det kan vara etiskt och pedagogiskt svårt att motivera warfarin ånyo hos patient som fått hjärnblödning.
LMH kan eventuellt ges som bridging i akutskedet men inte som långtidsbehandling vid förmaksflimmer. Vi beslutade i samråd med patienten att återinsätta antikoagulantia i form av lågdos apixaban (2,5 mg 1×2) med start två veckor efter händelsen, efter en uppföljande DT som visat regress av blödningen. Hon återgick till hemmet och mådde vid återbesök efter 3 månader bra. Hon hade sålt sin bil och hade ordnat med sällskap vid promenader med hunden.

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning