Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Januari 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Januari 2021

57-årig ensamstående f.d. rökande man med typ 2 diabetes, övervikt, vikt 110 kg. Även KOL, hypertoni och sömnapné. Inkommer akut med hosta, andnöd, feber och nedsatt ork sedan några veckor. Han tror själv på Covid-19. Han har inte haft trombossjukdom och nekar nylig kirurgiskt ingrepp
Han är uppegående men trött. Status är tämligen beskedligt och det finns inga tecken på bakteriell komplikation. Blodgas är uva, pCO2 är 5,2 och pO2 10,4 kPa. Lungrtg är utan tecken på infiltrat, men man ser hyperinflation som vid KOL. Man avstår DT thorax bl.a. pga. nedsatt njurfunktion. Blodtrycket är 180/100, andningsfrekvensen 22/min, hjärta med RR, frekvens 95/min, saturation i vila 92%.
Aktuella läkemedel: metformin, acetylsalicylsyra, candesartan, amlodipin, budesonid/formoterol och tiotropium.
Akut PCR i Nasofarynxsekret (Coronavirus SARS-CoV-2-RNA, GeneXpert) är negativt.
Akuta lab.-prover visar CRP 58 mg/L, D-dimer 0,6 mg/L FEU, Hb 160 g/L, elektrolyter ua, kreatinin 120 mekv/L. B-glukos 12 mmol/L.
Patienten vill gå hem och jourhavande ser inget hinder i det. Frågan om trombosprofylax ställs.

Bedömning
”… EKG visar misstänkt ST-höjning V2, V3 och i labb ett förhöjt Troponin 223. Bedöms således som ST-höjningsinfarkt i samråd med kardiolog.
Ordinerar laddningsdos acetylsalicylsyra samt tikagrelor 90 mg 2 st. Ringer-Acetat 1000 ml i v, 2.5 mg morfin iv samt 1 puff Nitroglycerin mot smärta och högt blodtryck (237/100). Planeras för coronarangio, inläggs HIA …”

Daganteckning på HIA efter 2 tim.
”… Angio med rena kranskärl ( frånsett icke signifikant plack i stor marginalgren). Således MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries). Vänsterkammarangio utan tydlig Takutsubobild.
Ingen påtaglig stress eller annat avvikande senaste tiden. Ingen infektionsanamnes men har en långvarig tandinflammation som dock inte orsakat besvär på flera månader. Lätt stegrat CRP, normala LPK. Ej upplevt konditionsnedsättning eller hjärtklappning. Kompletterande prover och TnT-kurva, telemetri, beställer eko. Kvar med arytmiövervak idag. Vid utskrivning planering för poliklinisk MR hjärta.”

Daganteckning på HIA efter 3 tim.
”TTE (Transthorakal ekokardiografi): Normala dimensioner, normal systolisk VK funktion, LVEF >55%. Tricuspidalis insuff, 3,1 m/s indikerande PA tryck på 45-50 mmHg.”

Fråga 1:

Bör vi ge trombosprofylax?

1. Nej, det finns ingen evidens för det, och patienten går hem.
2. Nej, Covid-19 är inte påvisat, så vi avstår profylax.
3. Ja, med tanke på riskfaktorer och lätt förhöjd D-dimer bör det ges.
4. Ja, alla med misstänkt Covid-19 bör ha trombosprofylax.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1, vårt svar: 1

Evidensen för att ge trombosprofylax vid påvisad Covid-19 är svag och vid icke-påvisad Covid-19 är evidensen ännu svagare. D-dimer bedömdes som gränsfall (åldersrelaterad cut-off för denne man torde vara 0,57 mg/L och D-dimer var ju 0,6) så man avstod i samråd med patienten. Vi beslutade om observation i hemmet och ny bedömning vid ev. försämring.

Patienten ovan, fall 13, återkommer efter en vecka med ökande symtom, framförallt har han tyngre att andas. Inga andra nya symtom, nekar bensvullnad. Ingen hemoptys. Orkar inte röra på sig.
Saturationen har sjunkit till 88%, andningsfrekvensen är 28/min, hjärtfrekvens är 110/min, och nu oregelbundet, blodtrycket kring 160 systoliskt. CRP är nu 255 mg/L och D-dimer 3,2 mg L FEU. Kreatinin är nu 230 mekv/L, B-glukos 18 mmol/L. EKG visar förmaksflimmer och lätt ST-T-sänkning anteriort.

Jouren beslutar att lägga in honom på Covid-19-plats efter provtagning. PCR för Coronavirus är positivt. Rtg-avdelningen nekar att genomföra beställd akut DT thorax pga. njursvikt och metformin. Patienten väger 110 kg. Metformin sätts ut, 2000 mL Ringer-Acetat ordineras liksom snabbinsulin att ges s.c. enligt PM. Du har viss misstanke på lungemboli men kan inte diagnosticera det just nu akut med datortomografi thorax enligt ovan.

Fråga 2:

Patienten ovan läggs in på Covid-19-avdelning och du funderar ånyo på trombosprofylax. Eller rent av behandlingsdos pga. klinisk misstanke på lungembolisering och Covid-19. Vad gör du?

1. Ordinerar lågdos trombosprofylax, exv. tinzaparin 4.500 E 1×1
2. Ordinerar medelhög dos trombosprofylax, exv. tinzaparin 4.500 E 1×2
3. Ordinerar fulldos trombosbehandling, i detta fall, exv. tinzaparin 10.000 E 1×2
4. Ordinerar NOAK, exv. apixaban 5 mg 2×2 i 7 dygn, därefter 5 mg 1×2
5. Avstår antikoagulantia då någon lungemboli eller DVT inte är påvisad

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2, vårt svar: 2 eller 3

Patienten har stor risk att ha drabbats av lungemboli, men det går i nuläget inte att säkert avgöra. Han bör med de fynd som finns åtminstone ha medelhög trombosprofylaxdos, vilket gavs i form av inj tinzaparin 4.500 E 1×2. Evidensen för att ge fulldosbehandling utanför IVA är svag och även där är det tveksamt om alla utan säkerställd trombossjukdom ska ha behandlingsdoser. Det kan inte anses fel att ge behandlingsdos tills diagnosen är säkerställd eller utesluten, om inte behandlingen i sig är farlig för patienten. Den vetenskapliga evidensen är svaga men studier, Tang et al, har visat att patienter med Covid-19 som får trombosprofylax har bättre prognos än de som inte får profylax.

Vi gav patienten tinzaparin 4500 x 2, samt intravenös vätska, syrgas mm och kunde dag 2 genomföra en DT thorax som påvisade segmentella bilaterala lungembolier liksom Ground Glass-förändringar som är typiska för Covid-19. Vi bytte strategi till fulldos LMH i form av tinzaparin 10.000 E 1×2 och han förbättrades gradvis. Efter 2 veckor kunde han skrivas ut till rehabilitering, klart förbättrad men fortfarande påverkad och tagen av sjukdomen. Njurfunktionen blev stabiliserad med eGFR kring 30 mL/min, men vi väntade med att återinsätta metformin och fortsatte med kortverkande måltidsinsulin v b.

Fråga 3:

Patienten har påvisad Covid-19 och lungemboli. Du planerar fortsatt antikoagulantia en tid. Vilken regim föreslår du nu efter 2 veckor med LMH i dubbeldos?

1. Fortsätter med LMH i en- eller tvådos tills kliniskt stabil och då byta till NOAK, 6 månader
2. Byter till warfarin med PK-mål 2,0-3,0, detta pga. njursvikt med sänkt eGFR på 30 mL/min, minst 3 månader
3. Byter till NOAK, ex apixaban i underhållsdos, 5 mg 1×2, planerar 6 månaders behandling
4. Byter till warfarin eller NOAK, sannolik tillsvidarebehandling pga. fynd av förmaksflimmer

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 3, alla kan vara rätt!

Förmaksflimret var sannolikt ett uttryck för LE och högerkammarbelastning i akutskedet. Uppföljande EKG och hjärteko kunde inte påvisa ytterligare episoder med flimmer, ej heller dilaterade förmak el dyl. NT-proBNP var kring 4000 vid utskrivningen, talande för belastning/hjärtsvikt. Patienten har starka riskfaktorer och bör nog ha kontinuerlig antikoagulantia med utvärdering efter ett halvår. Vi bytte till apixaban i behandlingsdos, 5 mg 1×2, och angav durationen till 6 månader pga. lungemboli men att det måste utvärderas.

Warfarin är ett alternativ vid klar indikation och lågt eller sjunkande eGFR, ffa vid nivåer < 20 mL/min. LMH kan ges initialt vid påtaglig inflammation, interaktioner med andra läkemedel, snabb tarmpassage el dyl. Effekten kan vid behov följas med analyser av anti-faktorXa. LMH bör då kunna avslutas efter någon månad och ersättas med oralt antikoagulantia. Vi rekommenderar inte dabigatran vid progredierande njursvikt eller oklarheter kring njurfunktionen.

Covid-19-pandemin 2020 har inneburit mycket lidande för många människor under lång tid. Ovissheten har emellanåt varit stor hos både patienter och personal kring behandling, prognos, uppföljning och komplikationer. Många frågor är obesvarade. Många har symtom och besvär under lång tid. Under hösten 2020 ses en viss tillbakagång av antalet nya fall men både nyinsjuknande och komplikationer inträffar. Många både prekliniska och kliniska studier kring sjukdomen har startat och mycket har redan publicerats. Inom en snar framtid kommer vi sannolikt att veta mer om denna sjukdom och förhoppningsvis kommer både vaccin och symtomlindrande behandling.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Referenser Covid-19

Mehra M, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020;doi:10.1056/NEJMoa2007621

Klok FA, Kruip MJHA, van dee Meer NJM, et al. Incidences of thrombotic complications in critically ill ICU patients with Covid-19. Throm Res 2020;doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013

Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant therapy is associated with decreased mortality in severe coronovirus 2019 disease with coagulopathy. J Throm Haemost 2020;doi:10.1111/jth.14817

Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacological treatments for coronavirus disease 2019. J Am Med Ass 2020;doi:10.1001/jama.2020.6019

 

Rekommenderad fortsatt läsning