Månadens patientfall
Månadens patientfall ”Februari 2022” presenteras
av Öl Mårten Söderberg
Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.
Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.
Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.
Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.
För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.
71-årig man med värk i höger vad
Pensionerad bilmekaniker. Hade en DVT i höger ben för ett par år sedan, fick antikoagulantia i ett drygt halvår. Oklar mekanism, ej utredd.
Inkommer nu p.g.a. spontan värk i höger vad sedan gårdagen. Tycker att symtomen liknar dem han hade vid sin tidigare DVT. Han nekar immobilisering och trauma.
Mediciner
Ingen pågående läkemedelsbehandling.
”Status: Gott, saturation 96%, AF 15, puls 67, temp 36,2°C.
Cor/pulm u.a. Bltr 131/84.
LS hö ben: Palpationsöm i djupa strukturer, vaden är c:a 1,5 cm tjockare än vänster. Distala pular u.a. Inget tydligt pittingödem.”
Fråga 1
Förslag på handläggning?
1. Rutinprover, lab., vikt och kompletterande anamnes.
2. Beräkna Wells` score och om <2 tas D-dimer.
3. Ultraljud ben direkt oavsett 1. el 2.
4. Sannolikt posttrombotiskt syndrom (PTS), tag D-dimer, om u.a. – hem utan åtgärd.
5. Inleda behandling utan diagnostisk undersökning.
Fråga 2
Vilken bedömning gör du nu?
1. Sannolikt ny DVT, inleder behandling med NOAK som vid okomplicerad DVT.
2. Sannolikt endast Posttrombotiskt Syndrom (PTS), rekommenderar stödstrumpa.
3. Utredning måste kompletteras med flebografi eller DT bäcken/buk för att säkerställa diagnos.
4. Tar D-dimer, om förhöjd sätts DVT diagnos, annars inte och behandling avstås.
Fråga 3
Vilken initial utredning rekommenderar du?
1. Ingen kompletterande utredning behövs, den tidigare DVT:n räcker som förklaring.
2. Anamnes/status och rutinprover räcker initialt.
3. 2 + PSA, leverprover, lungrtg, f-Hb, och u-sticka.
4. 2 + 3 + DT-buk och koloskopi.
Fråga 4
Förslag på behandling med dessa fynd.
1. NOAK, totalt 6 månader.
2. LMH/warfarin, 12 månader.
3. 1. eller 2. ovan men tills vidare behandling med årliga utvärderingar.
4. Endast stödstrumpa och råd. Ny bedömning v.b.
Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 2.
Kommentar
Rutinprover, blodprover, vikt och kompletterande anamnes bör tas men behövs egentligen inte förrän diagnosen är säkerställd eller behandling ska ges.
Wells` score ligger till grund för fortsatt diagnostik. I detta fall fås 2 poäng, dvs. hög klinisk sannolikhet och då ska man INTE ta D-dimer.
Då klinisk sannolikhet är hög görs ultraljud som visar:
Ultraljud höger ben
”Icke-ockluderande trombotiska förändringar som motsvarar utbredningen av den gamla DVT:n. De förändringar som kan ses kan helt betingas av denna men ett färskt inslag kan ej uteslutas.”
Efter kontakt med konsult ges en injektion tinzaparin 14.000 E s.c. och remiss skrivs till koagulationsmottagningen.
Patienten får en tid på koagulationsmottagningen redan efter två dagar.
Kompletterande anamnes
Ingen hereditet för VTE eller cancer. Den trombos patienten hade för några år sedan var oklar, någon journal finns ej att tillgå idag.
Patienten har inte haft påtagliga besvär annat än vid ansträngning då benet svullnat något. Inte använt stödstrumpa. Ingen specifik utredning gjordes vad patienten minns.
Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 1.
Kommentar
Recidivdiagnostik av venös trombos kan vara svårt, ultraljud kan i detta fall inte utesluta ny DVT, men diagnosen är inte självklar, dock har han sökt för nya symtom och ultraljudet är osäkert. Vi beslutar för säkerhets skull om att inleda antikoagulantiabehandling.
Fynd av inflammationstecken, t ex temperaturstegring, förhöjt D-dimer och/eller CRP-stegring, leukocytos etc. talar för ny DVT. Avsaknad av annan förklaring stärker recidivmisstanken.
Ett nytt ultraljud eller annan uppföljande bilddiagnostisk undersökning är inte fel.
Man måste också göra bedömning om ev. behandling är förenat med risker för patienten.
Vi letar efter fynd talande för annan bakomliggande förklaring, främst malign- eller systemsjukdom samt också efter tidigare tillstånd som kan förklara fyndet, t ex trauma eller skada, kirurgiska ingrepp, uttalad immobilisering eller dylikt samt planerar för eventuell fortsatt utredning förutom att fortsätta behandlingen.
Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 3.
Kommentar
Det är möjligt att den tidigare oklara trombosen räcker som förklaring till denna, dock har patienten nya symtom och fynd som talar för recidiv.
Vi beslutar om förstärkt status och ”liten” malignitetsscreening innefattande rutinprover (blodstatus inkl. B–diff och Fe, CRP/SR, kreatinin samt leverprover, PSA, f-Hb, lungrtg och u-sticka), detta enligt lokala rutiner och rekommendationer.
Status är normalt, vi hittar inget säkert nytt patologiskt fynd. Utredningen med lab-prover och röntgenundersökningar enligt ovan är normal.
Det är oklart om en likartad screening ska göras eller rekommenderas på alla patienter utan kliniska fynd som talar för malign sjukdom.
Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 4: alternativ 3.
Kommentar
Vid recidiv inom några år utan säker exogen faktor inleds efter den initiala utredningen ofta tillsvidarebehandling med antingen NOAK eller, i andra hand, LMH/warfarin med normal intensitet, PK (INR) 2,0 – 3,0, med årliga utvärderingar. Vi valde NOAK och vi provade ut en ny stödstrumpa och remitterade honom till primärvården för uppföljning.
Patientens preferens avseende val av behandling måste alltid beaktas.
Referens
1. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis. Lancet 2010;376:2032-39.
Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.
Kalkylera risken för VTE hos cancerpatienter
Med riskkalkylatorn kan du kontrollera risken för VTE hos dina cancerpatienter, allt beroende på cancertyp och ålder.
Fakta om venös tromboembolism
Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära sjukdomen efter kranskärlsjukdom och stroke.