Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Februari 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.

Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Februari 2021

77-årig kvinna med yrsel och utmattning

Mycket aktiv icke-rökande dam med hypertoni. Fått höftprotes för några år sedan p.g.a. artros, fick en postoperativ DVT och gavs då warfarin i 6 månader. Utredd p.g.a. central bröstsmärta för ett halvår sedan, alla undersökningar inkl. EKG, troponin, arbetsprov, ekokardiografi, DT aorta och DT thorax var normala.

Aktuellt ur journalen
”Igår kl. 15:00 efter besök hos frisören plötsligt insjuknat med kraftig yrsel och utmattning. Skulle ha cyklat hem men gick och satte sig på ett café en längre tid eftersom hon inte orkade ta sig hem. Kallsvettades. Under kvällen debut av smärta vänster arm och axel med utstrålning mot skuldran och en tryckande känsla i bröstet i samband med djupa andetag. Idag fortsatta symtom varför patienten söker akut. Uppger VAS 5.”

Aktuella mediciner
T candesartan 8 mg 1×1.

Status
AT: opåverkad, sat 94%, AF 16, temp 37,0 grC.
Hjärta: RR 89/m, inga biljud. Bltr 131/89.
EKG: SR, ST-höjning V2 och V3.
Lungor: U.a.
Lab: TnT 223, CRP 106, kreatinin 102, TPK 245, PK 0,9.

Bedömning
”… EKG visar misstänkt ST-höjning V2, V3 och i labb ett förhöjt Troponin 223. Bedöms således som ST-höjningsinfarkt i samråd med kardiolog.
Ordinerar laddningsdos acetylsalicylsyra samt tikagrelor 90 mg 2 st. Ringer-Acetat 1000 ml i v, 2.5 mg morfin iv samt 1 puff Nitroglycerin mot smärta och högt blodtryck (237/100). Planeras för coronarangio, inläggs HIA …”

Daganteckning på HIA efter 2 tim.
”… Angio med rena kranskärl ( frånsett icke signifikant plack i stor marginalgren). Således MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries). Vänsterkammarangio utan tydlig Takutsubobild.
Ingen påtaglig stress eller annat avvikande senaste tiden. Ingen infektionsanamnes men har en långvarig tandinflammation som dock inte orsakat besvär på flera månader. Lätt stegrat CRP, normala LPK. Ej upplevt konditionsnedsättning eller hjärtklappning. Kompletterande prover och TnT-kurva, telemetri, beställer eko. Kvar med arytmiövervak idag. Vid utskrivning planering för poliklinisk MR hjärta.”

Daganteckning på HIA efter 3 tim.
”TTE (Transthorakal ekokardiografi): Normala dimensioner, normal systolisk VK funktion, LVEF >55%. Tricuspidalis insuff, 3,1 m/s indikerande PA tryck på 45-50 mmHg.”

Fråga 1
Bör man gå vidare, eller?

1. Nej, vi har tillräckligt med uppgifter för att sätta hjärtinfarktdiagnos.
2. Akut MR hjärta – kardiell ischemi?
3. Spirometri – KOL?
4. DT thorax – Lungemboli?
5. TEE (Transesofageal ekokardiografi) – endokardit?
6. Annat förslag.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ 4.

Kommentar
Man beslutade om fortsatt diagnostik med DT thorax/lungartärer med LE-frågeställning.
Akut DT thorax:
”Bilateralt ganska utbredda centrala lungembolier i lobartärer med högersidig övervikt. Truncus pulmonalis är lätt vidgad 31 mm. H/V-kammare ratio 1,4 talande för ökat tryck i lungkretsloppet.”

Daganteckning på HIA dag 2
”Cirkulatoriskt samt respiratoriskt stabil. Insätter viktanpassad dos tinzaparin 12 000 E 1×1 s.c., patienten väger 66 kg. Flyttar till medicinavdelning för vidare behandling/utredning.”

Fråga 2
Ge förslag på fortsatt behandling från dag 2 och framåt (flera alternativ kan vara rätt).

1. Warfarin med PK 2,0–3,0, parallellt med LMH i 5 dygn.
2. Rivaroxaban 15 mg 1×2 i 3 veckor, sedan 20 mg 1×1.
3. Apixaban 5 mg 2×2 i 1 vecka, sedan 5 mg 1×2.
4. Dabigatran 150 mg 1×2.
5. Edoxaban 60 mg 1×1.
6. Tinzaparin 12.000 E s.c. 1×1.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 1, 2, 3 och 6.

Kommentar
Vid stabil okomplicerad lungemboli rekommenderas NOAK med apixaban eller rivaroxaban i första hand och LMH med warfarin i andra hand. Dabigatran och edoxaban är godkända för behandling av lungemboli efter minst 5 dagar med LMH eller UFH, se kunskapsfråga 1.
Denna patient sattes in på apixaban med dubbeldos i en vecka, därefter 5 mg 1×2 med initial tänkt duration av behandling i 6 månader.

Beträffande utredning
Äldre DVT kan räcka som förklaring till ny VTE om anamnes och status inte talar för malign eller annan sjukdom.

Patenten fick ett återbesök efter en månad för uppföljning och ev. ytterligare utredning om patologiska fynd.

Kommentar
Hjärtinfarkt liksom pneumoni, KOL och hjärtsvikt är viktiga differentialdiagnoser till LE.
Alla tillstånd med oförklarlig smärta och obehag i bröstet med eller utan andnöd liksom oförklarlig svimning – bör föranleda misstanke på LE, även med fynd av patologiskt EKG, Troponin, NT-proBNP, CRP och EKG liksom lungrtg. Alla dessa parametrar kan vara påverkade vid lungembolisering.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning