Månadens patientfall

Månadens patientfall ”December 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

96-årig kvinna med distal rodnad i underben

Ensamboende änka, väsentligen frisk. Haft varicer och har venös insufficiens i underben bilateralt men ingen känd djup ventrombos eller annan venös trombossjukdom. Har gonartros och hypertoni. Kontaktar sin geriatriker p.g.a. smärta och rodnad distalt i vänster underben utan ödem eller svullnad i vaden. Nekar andnöd.
Aktuella läkemedel: Amlodipin 5 mg 1×1, Normorix mite 1×1, Paracetamol 500 mg vb

Status:
AT opåverkad i vila, saturation 94%, temp 37,5 gr C, kardiellt och respiratoriskt u.a. vikt 56 kg, 158 cm lång.
LS underben vänster: Enstaka ytliga varicer, inget pittingödem, lätt inflammerad och öm längs en kärlsträng vid mediala malleolen där man noterar en sannolik tromboflebit, 2–3 cm lång.

Lab:
CRP 87 mg/L, Hb 115 g/L, TPK 375, kreatinin 150 micromol/L, eGFR 20 mL/min

Fråga 1.

Kollegan ringer dig med frågan – förslag på behandling och åtgärd vid distal tromboflebit, vad svarar du?

1. Ger fulldos LMH efter vikt i 4 veckor, remiss till husläkare för uppföljning
2. Halverad behandlingsdos LMH i 2 veckor, remiss till husläkare som ovan
3. Lokalbehandling med Hirudoidkräm, stödstrumpa, ev. NSAID-gel, ny klinisk kontroll om 1 v
4. Profylaxdos LMH och lokalbehandling i 1 vecka, därefter nya prover och klinisk kontroll
5. Ultraljud av underben innan ev. behandling, DVT?
6. Annat förslag 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.