Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”December 2021” presenteras
av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.
Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.
Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.
Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

69-årig kvinna inkommer akut med medvetslöshet efter krampanfall

Anamnes
Enligt journal frisk.

Aktuellt
Inkommer kl. 14:00 till akuten som larm. Hittats okontaktbar och medvetslös. Ambulanspersonal påbörjat HLR och initialt bärande cirkulation. Narkosjouren på plats. Agonal andning. Patienten blir intuberad. Inga palpabla radialis- el femoralispulsationer. PEA (pulslös elektrisk aktivitet) konstateras och HLR (hjärt-lungräddning) påbörjas som håller i upp till 5 min och därefter ROSC (Return of Spontaneous Circulation). Blodtryck upp till 200 systoliskt och puls till 45–50. Under pågående HLR erhållit 0,1 mg adrenalin.

Initialt omhändertagande
A: Ofri luftväg. Intuberas.
B: Normala vesikulära andningsljud bilateralt.
C: Halsvenstas. Kall perifert. Inga palpabla radialis- eller femoralispulsar.
D: GCS 3. Anisokori.
E: Marmorering över hudkostymen.

EKG: Sinustakykardi. Ingen misstanke om akut koronart syndrom (AKS).
Lab: blodgas, uttalad metabol- och respiratorisk acidos.
Laktat 18. Glukos 16,6. Kalium 6,0.

Bedömning

Oklar medvetslöshet och ev. kramp. Det framkommer att hon haft urinavgång. PEA och efter HLR 5 min, fås ROSC. Hon rör sig och öppnar ögonen. Initial misstanke om cerebral process och som differentialdiagnos lungemboli.

DT hjärna påvisar ingen blödning eller infarkt och DT thorax: muntligt besked att det rör sig som sadelembolus. Överflyttas till intensiven med narkosen för ställningstagande till trombo- lysbehandling.

Daganteckning på IVA, dag 1
”Tidigare frisk kvinna som idag först verkat förvirrad/drogpåverkad på stan (…)
Vi sederar, sätter ventrikelsond, ger Ringer-Acetat och påbörjar trombolys enligt vanligt lungemboliprotokoll då patienten är mer cirkulatoriskt stabil efter små doser efedrin och Noradrenalin. Får CVK (central venkateter) vänster sida.”

Daganteckning IVA, dag 2
”Massiv lungemboli med cirkulationsstillestånd. Framgångsrikt återupplivad och trombolyserad, nu heparininfusion. Intuberad, snälla respiratorinställningar, cirkulatoriskt helst stabilt.
Lite tecken på hypoxisk multiorganpåverkan men klart gynnsam neurologi. Heparininfusion med APTT 70 sek, höjer dosen med sikte på APTT 80–110 sek, nytt APTT-prov om 6 timmar”. DT thorax har visat mycket sannolik lungcancer, 15 mm stor i höger ovanlob. Patienten informeras om detta. Det framkommer att hon varit rökare i 50 år, uppemot ett paket per dag. Ingen känd annan sjukdom eller medicinering anges.

Fråga 1

Patienten skrivs efter 10 dagar på sjukhus ut till hemmet med LMH i fulldos, som rekommenderas vid cancerassocierad lungembolisering. Hon ordineras 8 000 E tinzaparin då hon endast väger 44 kg. Remiss till lungonkologiskt centrum skickas för bedömning om tumören kan opereras. Efter tre veckor kontaktar hon mottagningen då hon känner sig helt sönderstucken och undrar om det finns någon annan behandling. Vad svarar du?

1. Vi bör fortsätta med fulldos tinzaparin tills en eventuell operation blir av.
2. Vi kan byta till annan LMH som eventuellt kan ge mindre obehag.
3. Byte till warfarin med parallellt LMH i fem dagar tills terapeutiskt PK.
4. Byte till NOAK i lågdos.

 

Fråga 2

Operatören hör av sig och frågar vad man skall göra med antikoagulantia inför operationen, varvid du svarar, ja vadå? Blodprover inkl. Hb, TPK, kreatinin/eGFR och blodtryck är stabila/oförändrade.

1. Ingen ändring, hon kan ta sin NOAK som vanligt på operationsdagens morgon och fortsätta.
2. Uppehåll med NOAK fyra (4) dagar preoperativt. Ingen bridging behövs, NOAK återupptas postoperativt så fort det går kliniskt.
3. Uppehåll med NOAK två (2) dagar preoperativt och man bör ge bridging med profylaxdos LMH från dag-2 preoperativt och fortsätta postoperativt en gång per dag. Återuppta rivaroxaban då det fungerar kliniskt.
4. All antikoagulantia bör avslutas två (2) dagar preoperativt och återinsättas postoperativt som ovan.

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 4.

Kommentar
Patienten ville absolut inte fortsätta med LMH, hon tyckte det var alltför besvärligt och obehagligt med injektionerna. Vi kom överens om byte till rivaroxaban, i lägre dos, 15 mg 1×1, detta
p.g.a. hennes låga vikt, med samtidig normal njurfunktion och önskemål om endosbehandling. Både edoxaban och rivaroxaban är tillgängliga NOAK-alternativ vid cancerassocierad lungembolism i relativt lugnt skede när blödningsrisken bedöms som låg.
Patienten fortsatte med rivaroxaban och bedömdes efter ytterligare tre veckor på lungonkologisk enhet. Det framkom inga uppgifter om ytterligare VTE eller allvarliga biverkningar. En kompletterande utredning gjordes som visar odifferentierad ickesmåcellig cancer men inga tecken på spridd sjukdom och man planerar för lobektomi som genomförs tre (3) månader efter akutsinsjuknandet. Hon har kunnat sluta röka.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 3 men 4 är också rätt.

Kommentar
Rekommendationen är att göra uppehåll med alla perorala antikoagulantia inför planerade större operativa ingrepp. Antalet doser/dagars uppehåll beror på njurfunktion samt uppskattad trombos- och blödningsrisk. Vid eGFR >30 ml/min rekommenderas v g rivaroxaban, edoxaban och apixaban två (2) dygns uppehåll och ev. bridging med LMH i profylaxdos från andra da- gen preoperativt, detta avgörs från fall till fall. Vid eGFR <30 ml/min bör all behandling med NOAK avbrytas permanent
p.g.a. risken för ackumulering. Operatören bedömde att trombosrisken var stor och önskade att man gav profylax med LMH på kvällen innan op.

Det operativa ingreppet gick bra, det blev inga blödnings- eller tromboskomplikationer. Man fortsatte med lågdos LMH i två dygn för att sedan återinsätta NOAK igen i samma dos som preoperativt. Patienten kunde efter rehabilitering skrivas ut till hemmet med hemsjukvård och levde 4 månader efter operationen.

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning