Månadens patientfall

Månadens patientfall ”April 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

74-årig kvinna med nylig stroke och utbredd lungemboli

Pensionerad socialsekreterare, före detta rökare. Hypertoni. DVT i vena femoralis vänster ben för åtta år sedan efter en hälseneruptur, fick antikoagulantia i 6 månader, inga recidiv. Hon insjuknar för en månad sedan med akut högersidig hemipares, diagnosticerad med hjärninfarkt i vänster a cerebri medias utbredningsområde. Infarkten var ej tillgänglig för vare sig trombolys eller trombektomi. Utredning med ekokardiografi, telemetri, lab prover mm kunde inte påvisa någon embolikälla eller annan säker förklaring. På ekokardiografin sågs en lindrig aortaklaffskleros och blodsockret var gränsförhöjt. Infarkten bedömdes som trombotisk och hon insattes på trombocythämning, statin och fick fortsatt hypertonibehandling med angiotensin II-antagonist. Hon fick under vårdtiden trombosprofylax med lågdos LMH, detta p.g.a. uttalad hemipares. Under vårdtiden genomfördes en gastroskopi som visade esofagit och ett ultraljud av levern som påvisade leversteatos. Hon skrevs efter paramedicinsk bedömning ut till inneliggande neurologisk rehabilitering för sin stroke med plan för uppföljning på neurologmottagning och i primärvården.

Hon inkommer ånyo till akutsjukhus efter 10 dagar på rehab med svår andnöd efter misstänkt krampanfall med medvetandepåverkan. Hon är på akuten hypoxisk, takykard och hypoton. Det framkommer att hon inte haft andnöd de senaste dagarna. Hon förnekar bröstsmärta, feber, hosta och andra infektionssymtom.

Läkemedel vid ankomst: T ASA 75 mg 1×1, Inj. Tinzaparin 4,500 E s.c 1×1, Angiotensin II-antagonist 50 mg 1×1, Omeprazol 20 mg 2×1, Atorvastatin 40 mg 1×1.

Status på akuten enligt ABCDE:

A – Airway: Fritt, inga tungbett, inget slem i svalget.

B – Breathing: Lätta krepitationer basalt bilat. Rena andningsljud. AF 32. Saturation mellan 94 och 97 på 12 L syrgas på reservoar.

C – Circulation: Regelbunden rytm 140. Bltr. initialt 100 / 70. Svårpalp pulsar bilat. Mjuk buk. EKG med sinustakykardi med nytillkommet högersidigt skänkelblock.

D – Disability: GCS 15. Svag höger sida sedan tidigare, ingen nytillkommen fokalneurologi. Ingen nackstelhet.

E – Exposure: Ingen feber. Inga tydliga DVT-tecken.

Bedömning/åtgärd: ”Kortvarig kramp, hypoxisk och cirkulatorisk påverkan. Bedside ekokardiografi visar misstänkt högerkammarbelastning. Ingen tydligt DVT vid ultraljud bedside. Erhåller 5.,000 E Heparin i.v. pga. misstanke om hemodynamisk signifikant lungemboli. Erhållit 1,5 L Ringer-acetat på akutrummet. Hon har hela tiden puls mellan 130 och 150, Blodtryck vid ett tillfälle 132, annars <90 systoliskt hela tiden på akutrummet, som lägst 77 systoliskt. Beslut om att gå vidare med diagnostik. DT thorax visar sadelemboli, DT hjärna utan blödning. Kompletterande provtagning, artärblodgas”

74-årig dam med nylig stroke med kvarvarande hemipares, inkommit akut efter kramp med dyspné och påvisad utbredd lungembolisering med cirkulationspåverkan. Hon får vårdplats på IVA. Vilken behandling/åtgärd bedömer du vara mest adekvat med dessa fynd?

1. Trombolys med bolus 10 mg i.v och efterföljande infusion Alteplas 90 mg på 2 timmar
2. Heparininfusion, 100 E/ml, dos 500 E/kg/dygn efter bolusinjektion på 5.,000 E intravenöst. Målsättning att få APTT på 50–90 sekunder, mål >70 sekunder
3. LMH i fulldos efter vikt, uppdelat på 2 doser per dygn initialt
4. Trombektomi efter kontakt med interventionist
5. Annat förslag

Fråga 2.

Vilken behandling och vilken duration av den föreslår du att ge henne nu med dessa fynd, inför utskrivningen till rehab?

1. Fulldos LMH i endos efter vikt till återbesök på trombosmottagningen, nytt beslut då.
2. Introducerar warfarin med mål PK 2–3 parallellt med fulldos LMH, 6 månader
3. Warfarin enligt ovan, tills vidare
4. Byter till NOAK med startdos, 6 månader
5. NOAK enligt ovan, tills vidare
6. Annat förslag

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.