Fallbeskrivningar "Venös Tromboembolism i den kliniska vardagen"

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”April 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln “Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall April 2021

17-årig flicka med akut insättande bröstsmärta och andnöd

17-årig kvinna, inkommer akut en tidig vintermorgon. Står på P-piller sedan fyra månader.
Ingen känd tidigare trombos, anger att farfar haft flera stroke, den första i 65 årsåldern

Aktuellt
”Snart 18 år gammal flicka med övre luftvägsinfektion/förkylning sedan en vecka, första tre dagarna med feber. I natt klockan 02:30 vaknat av att akut insättande bröstsmärta på vänster sida av bröstkorgen. Beskrivs som kramande samt andnings- samt rörelsekorrelerad. Ingen utstrålning. Smärtan förvärras då hon ligger plant. Ej varit immobiliserad. Ingen smärta i ben. Smärtan väsentligen oförändrad under observationstid på akuten.”

Status
AT. Gott och opåverkat, vikt 60 kg, saturation 98 %, temp 36,7 °C.
Hjärta: RR 77/min, inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 111/55.
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Inga rassel eller ronki. Lugnt andningsarbete.
Perifer cirkulation: kapillär återfyllnad mindre än 2 sekunder.
Lokalstatus: Bröstkorg palperas med lätt ömhet på vänster sida av bröstkorgen. Underben utan svullnad, ingen smärta vid palpation av djup vensträng bilateralt.

Provtagning
CRP 14. Blodstatus u.a. Blodgas: Base excess 5, HCO3 29. D-dimer 0,82. TnT 6. NT-proBNP 663.

EKG (se bilder): Oregelbunden sinusrytm, 51 slag/min. Positiv för P-våg som följs av smala QRS-komplex. PQ-tid 0,2 sekunder. T-vågsinvertering V1 – V2. Diskret ST-höjning aVF och III på cirka 1,5 – 2 mm. Patologisk Q-våg, aVF och avledning III?

Bedömning
”Bedöms som misstänkt peri/myokardit. TnT 2 timmar efter symtomdebut, NT-proBNP 663. Lugnt andningsarbete med god saturation. Står på p-piller och har något förhöjt D-dimer.”

Åtgärd
I samråd med narkosjour inläggning på HIA för telemetri, övervakning, nytt troponin och eko. Därefter ställningstagande till DT-lungartärer. Bedside normal ekokardiografi.

Daganteckning på HIA, samma dag
”Mindre smärta i bröstkorgen idag. Nu enbart smärta vid djupandning. Hjärta och lungor auskulteras u.a. 100% på luft. Blodtryck, puls, andningsfrekvens u.a. Väntar DTLA på fm + eko på hjärtlab på eftermiddagen. Troponin T 6. NT-proBNP >600.”

Tillägg: Ingen LE eller pleuravätska inom avbildat område på DTLA. Glest infiltrat basalt vänster med förtjockade bronker. CRP 12. Blodstatus + B-diff. (B-celler) är u.a. Afebril. Opåverkad. Rena lungor vid auskultation. Kontakt med infektionskonsult som rekommenderar provtagning för mycoplasma och influensa, ingen antibiotika i dagsläget.

Fråga 1

Förslag på åtgärd i nuläget? (Flera alternativ är möjliga.)
1. Sätt in LMH i fulldos på misstanke om LE i alla fall.
2. Eftergranska DT-bilder då misstanken om LE är stor trots negativ akut-DT.
3. Skriv hem utan behandling med råd om att återkomma om ökande symtom.
4. Beställ ventrombosdiagnostik på klin.fys.lab.
5. Beställ en perfusion- och ventilationsscintigrafi.

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alla är möjliga och rätt förutom 3.

Kommentar
Hon får en viktanpassad dos inj tinzaparin och vi gör en eftergranskning av DT-lungartärer med följande svar: ”På de nedersta snitten ses i vänster underlobs 3 basala segment ställvis sammanhängande små ej säkert bronkrelaterade förtätningar. Med samtidig liten kontrastomfluten embolirest i antero-basala segmentartären måste också en diffus lunginfarkt misstänkas. Övriga lungartärer rena.”

Patienten hade ospecifika symtom och fynd och DTLA var i akutskedet inkonklusiv, varför en komplettering ansågs nödvändig. Man bör inte avsluta utredning för tidigt utan säkerställd diagnos. Dag tre (3) genomfördes en ventilations- perfusionsscintigrafi som visade ”matchande perfusions/ventilations defekt basalt i vänster lunga som kan överensstämma med lunginfarkt”. Vi bedömde att detta var tillfyllest för att sätta lungembolidiagnos.

Patienten var hela tiden respiratoriskt och hemodynamiskt stabil varför behandling med NOAK sattes in. Mycoplasma- och influensaprover negativa. Patienten hade fått p-piller, drospirenon och etinylestradiol, dvs gestagen och östrogen insatt av ungdomsmottagning fyra veckor tidigare, detta p.g.a. menstruationsstörning med gles och oregelbunden menstruation. Någon bedömning av eventuella kontraindikationer genomfördes aldrig enligt patienten och hennes moder. Denna behandling avslutades nu i samband med diagnos på lungemboli och hon remitterades till gynekolog för komplettering.

Fråga 2

Bör man komplettera utredningen, i så fall med vad?

1. Ja, en fullständig biokemisk koagulationsutredning bör genomföras.
2. Ja, koagulationsutredning och provtagning för ev. systemsjukdom bör göras, t ex ANCA, CCP, RF, antikroppar mm.
3. Ja, man bör beställa mammografi och DT-buk med malignitetsfrågeställning.
4. Nej, p-piller räcker som förklaring.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 1.

Kommentar
Unga patienter utan känd förklaring till VTE bör utredas, framförallt vad gäller ev. bakomliggande koagulationsrubbning. Prover togs som visade heterozygot mutation i Faktor V, dvs APC-resistens. Det visade sig att patientens moster också har denna mutation, men det visste man inte i akutskedet. Hon ordinerades fortsatt NOAK med kontroll av blodstatus, eGFR mm efter 4 v, och planerat avslut efter ett halvårs behandling.

Fråga 3

Vilken rekommendation bör man ge avseende behandling med NOAK hos kvinnor i fertil ålder?

1. Ingen specifik rekommendation behövs.
2. NOAK bör inte ges alls till kvinnor i fertil ålder, de bör endast ha warfarin eller LMH.
3. Fungerande preventivmetod måste rekommenderas då NOAK inte ska ges vid graviditet.
4. Information om att NOAK ska avbrytas till förmån för LMH vid eventuell graviditet ska ges till alla kvinnor i fertil ålder.

Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 3: alternativ 4.

Kommentar
Både NOAK och warfarin är kontraindicerade vid graviditet. NOAK är kontraindicerat även vid amning, men warfarin kan ges vid amning. Man bör ge tydlig information om att vid påvisad graviditet under pågående orala antikoagulantia, dvs både alla NOAK och warfarin, så ska behandlingen bytas till LMH efter kontakt med specialist-MVC eller trombosmottagning. Det finns ingen rekommendation om att avbryta orala antikoagulantia före ev. påvisad graviditet. Ref. FASS 2020.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning