Cancerassocierad trombos – en negligerad dödsorsak

Cancerassocierad trombos, (CAT) är en av de ledande dödsorsakerna bland cancersjuka¹. Trots detta är CAT ofta en förbisedd diagnos på grund av en okunskap om dess betydelse bland olika intressenter. Det konstateras i rapporten “Cancer-Associated Thrombosis (CAT): a neglected cause of cancer death: actions needed to increase health outcomes and reduce mortality” (nedladdningsbar).

Rapporten summerar rön framlagda i december 2015 av en till största delen europeisk expertstyrgrupp under ledning av bland annat professor Manuel Monreal, namnkunnig expert inom koagulation. Expertgruppens rapport pekar på hur CAT: utgör en tung klinisk börda, påverkar cancerpatienternas livskvalitet negativt och medför stora sjukvårdskostnader. Samtidigt hänvisar rapporten till studier som visar på okunskap eller motvilja mot att följa riktlinjer för behandling. I rapporten föreslås en åtgärdsplan för ökad medvetenhet om och utbildning kring de frågor som behövs adresseras för att tillhandahålla lämplig prevention, tidig diagnos samt effektiv och säker behandling av cancerassocierad trombos.

Fakta om cancerassocierad VTE

• Risken att dö är tre gånger högre för en cancerpatient med venös tromboembolism VTE jämfört med patienter med VTE som inte har cancer³. Studier bland stora populationer och undersökningar av sjukdomsregister visar att cirka 20 procent av patienterna med VTE även har cancer^4-7. Den siffran kan mycket väl komma att revideras uppåt i vissa länder efter mer intensiv screening av icke-symtomatisk och ofta negligerad VTE⁷.
• Cancerpatienter uppskattas ha en två- till 20 gånger högre risk att utveckla VTE jämfört med patienter som inte har cancer⁸. Risken är särskilt hög under de första 3-6 månaderna efter en cancerdiagnos.
• Kirurgi, kemoterapi, strålbehandling, sjukhusvistelse och immobilitet ökar risken för cancerassocierad VTE. Risken att få VTE är särskilt hög vid vissa typer av cancer, såsom hjärn-, bukspottkörtel-, äggstocks-, mag-, lung-, njur- och bencancer⁴.
• Data från RIETE-registret³, världens största databas över patienter med VTE, visar också att risken är också dubbelt så hög att få återkommande VTE och stora blödningar bland cancerpatienter jämfört med de som inte har cancer.
• Behovet av långtidsbehandling mot VTE hos en cancerpatient har en negativ effekt på dennes livskvalitet¹⁰. VTE-behandlingen kan till exempel komma att störa planerad cellgiftsbehandling¹¹.
• Studier pekar på att behandling mot VTE hos cancerpatienter ökar sjukvårdskostnaderna. Just hospitalisering på grund av lungembolism är en betydande faktor bakom ökade sjukvårdskostnader orsakade av VTE bland cancerpatienter.

Brist på följsamhet av riktlinjer

Rapporten lyfter fram stora multinationella och nationella undersökningar bland patienter i riskzonen att få VTE. De pekar på misslyckandet med eller motvilja mot att följa riktlinjer för profylax och behandling av cancerassocierad VTE¹².

Vidare citeras European Society of Medical Oncologist (ESMO): ”de flesta onkologer underskattar hur utbrett VTE är och dess negativa påverkan på deras patienter”⁹. ESMO pekar också på att särskilt rekommendationerna kring behandling med lågmolekylärt heparin (LMH) är dåligt följda eller implementerade^{2 9}.

Enligt en brittisk tvärpolitisk parlamentarisk trombosgrupp² är VTE till stor grad underdiagnosticerat och bara 54 procent av de som fått strålbehandling informeras om riskerna att få VTE.

Rapporten konstaterar också att allt fler cancerpatienter behandlas av icke-specialister, snarare än onkologer med inriktning på hematologi eller andra specialister på VTE-behandling¹³, vilket kan förklara bristen på följsamhet till nuvarande riktlinjer.

Man vill se en ökad medvetenheten bland såväl icke-specialister som specialister kring det faktum att VTE spelar en unik och betydande roll för ökad sjuklighet, högre mortalitet, ökade vårdkostnader och sämre livskvalitet bland cancerpatienter.

Expertstyrgruppen har tagit fram en plan som ska bidra till att alla cancerpatienter tillhandahålls prevention, tidig diagnos och effektiv och säker behandling mot VTE. För att detta ska ske måste detta område prioriteras av beslutsfattare och sjukhuschefer.

Åtgärdsplan för att öka medvetenhet kring riskerna med CAT

Prioriterade aktiviteter i planen:

• Ge patienterna bättre information i samband med det mötet med läkaren då diagnosen etableras. Detta bör upprepas vid andra läkarbesöket. Klinikern måste se till att cancerpatienten blir fullständigt medvetna om att VTE är en möjlig komplikation. Man måste förklara för patienten, utan att orsaka oro och ökad ångest, hur denne själv kan känna igen tecken på VTE.
• Ta fram en lista på rättigheter för CAT-patienter (CAT Patient Charter), som ger patienten information och vägledning och listar nyckelfrågor som denne kan ställa till professionen kring hur man ska hantera riskerna för CAT. Målet är att säkerställa att cancerpatienten som riskerar att få trombos får en effektiv och evidensbaserad vård.
• Öka medvetenheten bland såväl icke-specialister som specialister som behandlar cancerpatienter om följande:
  • hur VTE påverkar patientens livskvalitet,
  • vilka patienter som riskerar att få VTE,
  • betydelsen av profylaxbehandling,
  • den betydelse som immobilitet spelar för ökad risk för VTE,
  • behovet av att identifiera och remittera högriskpatienter.
• Demonstrera för beslutsfattare den kliniska och ekonomiska börda på samhället som cancerassocierad VTE utgör och att investeringar i information om sjukdomen, preventionsåtgärder, tidig diagnos och behandling är en väg framåt för att rädda liv och spara kostnader.
• Kliniska riktlinjer för prevention, tidig diagnos och behandling av VTE måste harmoniseras och bli ordentligt implementerade, så att cancerpatienterna kan dra nytta av att klinikerna får konsistent och enhetlig information.
• Öka medvetenheten bland farmaceuter om säkerhetsfrågorna associerade med VTE behandling och cancerpreparat.
• Se till att nyckelbudskap kring CAT får medial spridning.

Ordförklaring

Cancerassocierad trombos (CAT)
Bildning av tromboser inuti ett blodkärl som är associerad med cancer.

Djup ventrombos (DVT)
Bildning av en trombos i de djupa venerna i en extremitet, vanligtvis benet.

Lungembolism (LE)
Blockering av en artär i lungan av en trombos som färdats dit från venerna i de övre eller lägre extremiteterna.

Venös tromboembolism (VTE)
Tromboser i det venösa systemet som inkluderar både djup ventrombos och lungembolism

Quality of Live (QoL)
En individs generella välmående. Bestäms vanligtvis genom att använda någon av ett antal olika validerade frågeformulär.

Referenser

1. Khorana AA. Cancer-associated thrombosis: updates and controversies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012:626-30.
2. APPTG, Venous Thromboembolism in Cancer: cancer chemotherapy and clots., A.-P.P.T. Group, Editor. 2015: London.
3. Monreal M, Falga C, Valdes M, Suarez C, Gabriel F, Tolosa C et al. Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer patients with venous thromboembolism: findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2006;4(9):1950-6.
4. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3-14.
5. Imberti D, Agnelli G, Ageno W, Moia M, Palareti G, Pistelli R et al. Clinical characteristics and management of cancer-associated acute venous thromboembolism: findings from the MASTER Registry. Haematologica. 2008;93(2):273-8.
6. Guijarro R, de Miguel-Diez J, Jimenez D, Trujillo-Santos J, Otero R, Barba R et al. Pulmonary embolism, acute coronary syndrome and ischemic stroke in the Spanish National Discharge Database. Eur J Intern Med. 2016; 28:65-9.
7. Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism. Best Pract Res Clin Haematol. 2009;22(1):9-23.
8. Kourlaba G, Relakis J, Mylonas C, Kapaki V, Kontodimas S, Holm MV et al. The humanistic and economic burden of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26(1):13-31.
9. Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2011;22 Suppl 6:vi85-92.
10. Noble S, Prout H, Nelson A. Patients’ Experiences of LIving with CANcer-associated thrombosis: the PELICAN study. Patient Prefer Adherence. 2015; 9:337- 45.
11. Lee AY. Cancer and venous thromboembolism: prevention, treatment and survival. J Thromb Thrombolysis. 2008;25(1):33-6.
12. Scotte F, Martelli N, Vainchtock A, Borget I. The cost of thromboembolic events in hospitalized patients with breast or prostate cancer in France. Adv Ther. 2015;32(2):138-47.
13. Matzdorff A, Schwindel U, Müller M, Hutt HJ. Variable support towards ASCO recommendations for prophylaxis and treatment of cancer-associated venous thromboembolism (VTE). Phlebologie. 2015;44(6):320-3.

Rekommenderad fortsatt läsning