Se Prof. Simon Nobles presentation från LEO Pharmas symposium 8 Maj 2023

Se Prof. Simon Nobles presentation från LEO Pharmas symposium 8 Maj 2023

av | maj 29, 2023 | Utbildning

Se Prof. Simon Nobles presentation från LEO Pharmas symposium 8 Maj 2023

Se professor Simon Nobles presentation från LEO Pharmas symposium 8 Maj 2023. Titeln på föreläsningen är: Risk-benefit analysis of anticoagulation in elderly cancer patients”
”Risk-benefit analysis of anticoagulation in elderly cancer patients”

Prof. Simon Noble, Palliative medicine at Cardiff University in Wales

Rekommenderad fortsatt läsning

”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

av | apr 6, 2021 | Intervjuer

”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

Cancerassocierad trombos är ofta en förbisedd dödsorsak bland cancerpatienter. Internationella experter är därför ense om behovet av olika åtgärder för att minska både sjukligheten och dödligheten bland patienter med CAT1. Vi har talat med Leif Klint, överläkare på onkologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, om läget i Sverige och utmaningarna med behandling av CAT?

Behöver man öka medvetenheten om CAT bland läkare i Sverige?
Vi onkologer är väl insatta i detta. Men jag tror att behövs nog sättas in mer utbildningsinsatser bland kirurg- och medicinläkare, som kanske inte alltid har lika klart för sig hur viktigt här är.

 

Vilka rekommendationer ger du när det gäller att förebygga venös tromboembolism (VTE) bland cancerpatienter?
”Det finns en del studier som visar att man ska ge profylaktiskt blodförtunnande behandling. Men de studierna är inte så självklart entydiga. När det till exempel gäller inneliggande cancerpatienter som blivit sängbundna finns det studier som visar på effekter. Men samtidigt pekar studier på att det inte är lika självklart att ge det till polikliniska patienter.
För en patient med kronisk cancersjukdom som får cancerbehandling är det en klart förbyggande åtgärd att be denne gå upp och röra på sig med jämna mellanrum. För mycket stillasittande ökar risken för tromboembolism. Den vanliga vardagsmotionen minskar även risken för en del andra cancersymptom såsom exempelvis fatigue.”

Enligt en undersökning av ECPC, Europas största paraplyorganisation för cancerpatienter, var 72 procent av cancerpatienterna i sex europeiska länder omedvetna om att cancerpatienter löper en högre risk än normalt att utveckla trombos. ECPC uppmanar både kliniker och patientorganisationer att göra mer för att öka kännedomen om riskerna med cancerassocierad trombos. Håller du med om att bör vi bli bättre på att informera patienter?

”Ja, jag tror att vi kan bli bättre på detta. Det finns en diskussion om man ska informera cancerpatienten i förväg innan det har hänt. En nackdel är ju att man kan skrämma upp patienten i onödan. Samtidigt är VTE en väldigt vanlig biverkan speciellt vid vissa diagnoser. Pancreascancer är en sådan diagnos.  Jag upplever att det vanligast att man får VTE just vid den diagnosen och där kan finnas en del evidens för profylaktisk behandling vid denna diagnos.
Generellt skulle skapa mer nytta än risk om man informerade cancerpatienter om VTE. Sedan är det en fråga om på vilket sätt det ska ske. Vi brukar dela ut patientinformationsbroschyrer vid olika diagnoser. Vi skulle kanske lägga in lite information om VTE i dessa broschyrer.
Jag tycker också generellt att detta egentligen bör ingå i sköterskeinformationen till patienten. Sjuksköterskorna ger ju redan information om livsstilsförändringar, till exempel hur man ska äta när man får cancerbehandling och dylikt.”

Antikoagulantiabehandling av VTE hos patienter med samtidig cancersjukdom kan ibland ge upphov till svåra val. Vad är värst för patienten att få med tanke på fortsatt behandling:  retrombos eller blödning?

”Det är svårt att svara på rakt av. Det beror på typ av patient och var blödningen inträffar. I vissa patientkategorier är blödningen värre, men det kan vara tvärtom i andra patientkategorier. I det fall där blödningen i tumörområdet skulle få ganska katastrofala konsekvenser, så skulle det vara sämre med blödning än trombos.

Ett tänkbart exempel på detta är en patient som har hjärntumör med blödning i hjärnan.  Ett annat exempel på en ytterlighet där en blödning skulle vara värre än en trombos är vid en blödande esofagusvaricer som är ett väldigt dramatiskt tillstånd där man kan kräkas upp blod. Men det är en ytterlighet. Men det skulle inte vara värre med en blödning om den dyker upp på andra ställen patientens kropp.”

Hur påverkar denna risk generellt den fortsatta behandlingen av trombosen respektive cancern?
”Det beror på patienten. Man skulle kunna komma förbi problematiken om man ger
någon form av blodstillande behandling lokalt mot den delen av sjukdomsområdet som riskerar att blöda Har du en väldigt kärlrik tumör lokaliserad i buken, där det finns en stor risk att den skulle kunna blöda, då skulle man kunna ge palliativ strålbehandling mot i blödningstillande syfte . Då kan man komma runt problemet när man ger antikoagulantia.
Vid behandling av cancern kanske man ibland ger lite lägre doser än normalt av antikoagulantia för att inte riskera åstadkomma blödningsproblematik.”

Har onkologer generellt en god överblick av möjliga interaktioner mellan olika antikoagulantia och olika andra behandlingar som cancerpatienten får?

”Ja, om du ordinerar ett läkemedel i läkemedelsmodulen, så får du upp en varningstext och om patienten står på ett annat läkemedel som det interagerar på. Det brukar dock vara väldigt lite interaktioner med det lågmolekulära heparin som vi använder idag.”

Vilka generella tumregler har du som onkolog när det gäller att upptäcka och behandla CAT?

”Vi vet att det är väldigt vanligt, och vid vissa cancersjukdomar är det än vanligare. Med intravaskulära kateter ökar dessutom risken att vissa patienter får CAT. Vi onkologer har VTE i bakhuvudet som en misstänkt diagnos vid försämring. Blir till exempel patienterna andfådda, så är lungemboli nästan det första man tänker på. Vi har sedan många år tillbaka väldigt tydliga direktiv hur detta ska behandlas, det vill säga med lågmolekulärt heparin.”

1) (Cancer-Associated Thrombosis (CAT), a neglected cause of Cancer Death: actions needed to increase health outcomes and reduce mortality. Report summarizing the findings of an Expert Steering Group meeting in Belgium.)

Rekommenderad fortsatt läsning

Detta är djup ventrombos

Djup ventrombos, DVT är en vanligare dödsorsak än vad många tror. Denna korta video beskriver DVT och de vanligaste varningssignalerna för DVT.

Nålens diameter kopplad till smärtfrekvensen

Nålens diameter kopplad till smärtfrekvensen

av | apr 27, 2020 | Kongressrapporter och studier

Injektionsnålens diameter korrelerar med smärtfrekvensen

En injektionsnåls yttre diameter korrelerar signifikant med smärtfrekvensen. Ju tunnare nål, desto mindre är sannolikheten att man upplever smärta, allt enligt en kontrollerad dansk studie1. En minskad yttre diameter på injektionsnålen skulle enligt forskarna kunna påverka patienters följsamhet vid en krävande injektionsregim.

Studien mätte smärtfrekvens, smärtintensitet samt blödningsförekomst vid injektioner med nålar med olika diameter. I studien användes nålar med följande mått: 23G, 27G, 30G och 32G. Ju högre gauge (G) desto tunnare nål. Nålinjektionerna vid studien gjordes med ett automatiskt system med kontrollerad hastighet, injektionsvinkel och djup. Smärtfrekvens och intensitet mättes med hjälp av VAS, Visual analog scale.

Studien visade exempelvis att 63 procent av injektionerna med 23G-nålar orsakade smärta. 53 procent av injektionerna med 27G-nålar orsakade smärta. De tunnaste (32G) nålarna (p < 0.0001) orsakande smärta vid 31 procent av injektionerna.
Vidare orsakade de tjockaste nålarna flest blödningsassocierade injektioner. Injektioner med blödning var 1,3 gånger mer smärtsamma (enligt VAS-skalan) än injektioner utan samtidiga blödningar (p = 0.004).

Förtydligande: Denna studie är inte genomförd med nålar som används på Innohep® sortimentet

1) Somatosensory & Motor Research 2006 Mar-Jun;23(1-2):37-43. Pain following controlled cutaneous insertion of needles with different diameters. Arendt-Nielsen L1, Egekvist H, Bjerring P. Department of Health Sciences and Technology, Aalborg University, Laboratory for Experimental Pain Research, Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg, Denmark.

Rekommenderad fortsatt läsning

Kunskapsbrist om risker för VTE

Kunskapsbrist om risker för VTE

av | apr 27, 2020 | Kongressrapporter och studier

Cancerpatienter har bristande kunskaper om risker för VTE

En undersökning genomförd 2018 bland cancerpatienter i sex europeiska länder visar att så många som 72 procent av respondenterna var omedvetna om att cancerpatienter löper en högre risk än normalt att utveckla trombos. ECPC, Europas största paraplyorganisation för cancerpatienter, som ligger bakom undersökningen uppmanar i sin undersökningsrapport (lägg in en länk för nedladdning av rapporten här) både kliniker och patientorganisationer att göra mer för att öka kännedomen om riskerna med cancerassocierad trombos.

Bland de 28 procent som redan kände till den förhöjda risken för cancerpatienter att få trombos, hade de flesta fått reda på det muntligt av sin sjukhusläkare (12 %) eller av en allmänläkare (5 %). Nästan lika många respondenter hade skaffat sig informationen genom egen research (10 %), vanligtvis på internet. Den största andelen (26 %) av de patienter som redan kände till den högre risken för cancerpatienter att få trombos, hade blivit varse om detta först när de själv drabbats av trombos.

Förutom att verbalt informera om cancerassocierad trombos (CAT), rekommenderar ECPC läkare och sjuksköterskor att förse cancerpatienterna med skriftlig information eller hänvisa dem till pålitliga informationskällor på webben.

Låg kunskapsnivå om riskfaktorer och symptom

De respondenter som redan var medvetna om den högre risken för cancerpatienter att få trombos, uppgav själva att de hade en låg kunskapsnivå. Medvetenheten om individuella riskfaktorer varierade stort. Nästan alla respondenter (90 %) sade att de var medvetna om riskerna relaterade till inaktivitet; men färre än hälften (46 %) sade att de var medvetna om riskerna relaterade till strålbehandling.
Några av symptomen på CAT är relativt välkända, 73 % av respondenterna kände till att svullnad i fot, vrist eller ben kan vara ett tecken på Djup ventrombos (DVT) och 71 % kände till att andnöd kan vara ett tecken på lungembolism. Men andra symptom är mindre välkända: till exempel kunde något över hälften (57 %) ange att de var medvetna om att smärta, kramp och ömhet, ofta i vaden, kunde vara ett tecken på DVT, och 33 % visste att oregelbunden hjärtrytm kunde vara ett tecken på lungembolism.

ECPC rekommenderar hälso- och sjukvårdspersonal som informerar om CAT att de även behöver informera mer om de mindre kända riskfaktorerna och symptomen på sjukdomen.

Okunskap om enkla åtgärder mot CAT

De flesta cancerpatienter som är medvetna om CAT är också medvetna om många av de åtgärder de själva kan vidta för att minska risken; till exempel uppgav 87 % att promenader och 75 % att upphörd rökning, kunde reducera risken. Emellertid är andra preventiva aktiviteter mycket mindre kända.
Följaktligen rekommenderar ECPC att man behöver informera cancerpatienterna mer om de mindre kända åtgärder de kan vidta för att minska deras risker för att få CAT, särskilt de som är relativt enkla och kostar lite. Dessa åtgärder innefattar: att röra på fötterna, se till att hålla sig hydrerad och att sträcka på benen.

Fakta

The European Cancer Patient Coalition (ECPC) är den största europeiska paraplyorganisationen för cancerpatienter och innefattar nästan alla former av cancer.
”Cancer-associated thrombosis awareness survey” presenterades i oktober 2018.
1 344 respondenter fördelade på följande länder deltog i undersökningen:

  • Tyskland 175
  • Grekland 267
  • Italien 246
  • Spanien 332
  • Storbritannien 324

Undersökningen genomfördes av Quality Health Limited på uppdrag av European Cancer Patient Coalition med stöd från LEO Pharma.

Rekommenderad fortsatt läsning

Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall Januari 2023

av | jan 2, 2023 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Januari 2023” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

83-årig kvinna med cancer och lungemboli

Ensamboende änka, f d rökare, har dock rökt i mer än 30 år. Hon har hypertoni och har haft en stroke, dock utan kvarvarande symtom. Artros med smärtproblematik i en axel, väntar på ortopedisk behandling. Bröstcanceropererad för två år sedan, man såg då tecken på skelettmetastaser som ej åtgärdats, adjuvant behandling med antiöstrogen, fulvestrant. På DT har man noterat en lymfkörtel som punkterats, den visade på lågmalignt lymfom med mogna klonala celler. Patienten har genomgått totalt höftplastik p.g.a. coxartros för ett halvår sedan, i samband med detta upptäcktes ett snabbt förmaksflimmer som behandlas med betablockad och DOAK i fulldos.
Hon behövde långvarig eftervård p.g.a. smärtproblematik, andnöd, buksmärtor mm utan att någon ny diagnos kunde sättas. Hon har ingen känd tidigare venös tromboembolism.

Patienten insjuknade med feber och hosta för en vecka sedan, fick diagnosen Klebsiella-pneumoni, och gavs i.v antibiotika på sjukhus. Man noterade även hyperkalcemi och njursvikt. Efter vätskebehandling fick hon tilltagande hjärtsvikt med pleuravätska som tappats, hon har behövt syrgas. Hon skrevs ut till geriatriken med fortsatt behov av syrgas. P.g.a. detta och fortsatt andnöd genomfördes en DT thorax med kontrast som visade bilaterala lungembolier varvid hon inremitteras åter till akutsjukhus. Akutkollegan ringer upp dig med fråga om förslag på fortsatt antikoagulantia.

 

Fråga 1.

Patienten står på fulldos DOAK p.g.a. persisterande förmaksflimmer. Vad rekommenderar du att vi gör nu med behandlingen?

1. Fortsätta oförändrat med samma preparat i fulldos
2. Byta till annan DOAK med laddningsdos
3. Byta till warfarin med PK-mål 2,0–3.0 – parallellt ge LMH i fulldos tills PK är >2,0
4. Byta till fulldos LMH efter vikt, ev. i tvådosförfarande första tiden
5. Byta till UFH, ofraktionerat heparin i infusion, därefter sannolikt warfarin
6. Annat förslag

 

Fråga 2.

Patienten anger att hon helst inte vill fortsätta med injektionerna, vad svarar du?

1. Byt till annan p o DOAK än hon hade, ge laddningsdos följt av normal fulldos, sannolikt tills vidare
2. Byt till samma DOAK som hon hade innan, undvik laddningsdos då hon haft LMH i 5 dygn. Leverproverna måste följas upp men kontraindicerar inte bytet.
3. Vi rekommenderar att fortsätta med LMH i fulldos, helst en gång dagligen tills utredningen är klar. Transaminasstegringen beror sannolikt på LMH men kan också vara tecken på metastaser.
4. Fortsätt med LMH, by ev. preparat, visa stickteknik, ta om prover efter 2 veckor, telefonkontakt
5. Annat förslag

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 4 eller 5.

Kommentar:

Vid ny diagnos av venös trombossjukdom, som i detta fall lungemboli bör man byta antikoagulantia till LMH eller UFH, lite beroende på allvarlighet i tillståndet. Orsaken till att hon fått lungemboli trots adekvat DOAK bör utredas, compliance bör förstås bedömas, dvs. hur och om patienten korrekt tagit ordinerat läkemedel eller inte. I vissa fall kan man ta serum-koncentration av aktuellt DOAK-medel. Vi valde att byta till fulldos LMH efter vikt i tvådosförfarande och förordade inläggning för utredning med kontakt med onkolog. Recidiv av malign sjukdom måste bedömas och är sannolikt den vanligaste orsaken till diagnos av venös tromboembolism trots adekvat pågående peroral antikoagulantia.

En mammografi och ett ultraljud av brösten genomfördes och man kunde sannolikt se ett recidiv av hennes kända bröstcancer i samma bröst. Man planerar ny biopsi och kartläggning inför ev. ny onkologisk behandling. Patienten är något bättre efter 5 dagar med LMH, de senaste två dagarna med endos till kvällen. Uppföljande prover visar Hb 110 g/L, TPK 387, kreatinin 190, eGFR 26 mL/min, ASAT 2,4 och ALAT 2,6, PK är 1,2 och pro-NT-BNP 2.800 ng/L. Patienten vill gå hem i väntan på kompletterande utredning med bl.a. DT buk (metastaser?) och efterföljande konferens.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 3, andra svar kan övervägas.

Kommentar:

Behandlingen av förmaksflimmer är vanligtvis antikoagulantia DOAK eller warfarin men inte LMH. I detta fall med sannolikt recidiv av bröstcancer med en diagnosticerad nytillkommen lungembolisering, dock utan högerkammarbelastning, rekommenderas att, åtminstone i akutskedet, byta till LMH i reducerad fulldos då pt har en njursvikt med eGFR på 26. Progredierande njursvikt ökar risken för ackumulering av LMH, framförallt om eGFR gradvis försämras samtidigt som patientens vikt minskar. Man bör kontrollera kreatinin och eGFR (liksom vikt) inom några veckor. Stegringen av ASAT/ALAT kan bero på flera faktorer och bör bedömas och utredas. LMH kan påverka leverenzymerna, det är oftast övergående. Levermetastasering kan ge påverkan på transaminaserna liksom andra faktorer. Patientens önskan om behandling är viktig och många cancerassocierade tromboser kan behandlas med perorala antikoagulantia, främst DOAK. Man rekommenderar försiktighet vid malign sjukdom i urogenitala organ liksom magtarmkanalen samt vid malign sjukdom i hjärna och vid hög blödningsrisk. Vi beslutade i samråd med patienten att hon skulle försöka fortsätta med injektionerna i några veckor tills utredningen var klar och därefter eventuellt byta till fulldos DOAK. Leverproverna blev något bättre efter två veckor men både ASAT och ALAT var >1,5.

Referenser fall 9

1. Brea EJ, Tiu BC, Connors JM. A comprehensive review of DOACs for cancer associated VTE prophylaxis or treatment. Postgrad Med 2021:133:71-9

2. Kahale LA, Hakoum MB, Tsolakian IG, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 19;6(6):CD006650. doi: 10.1002/14651858.CD006650.pub5.PMID: 29920657

3. Farmakis D, Papakotoulas P, Angelopoulou E, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation in active cancer (Review). Onc Letters 2022;23:124
 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning
Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall December 2022

av | dec 4, 2022 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”December 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

96-årig kvinna med distal rodnad i underben

Ensamboende änka, väsentligen frisk. Haft varicer och har venös insufficiens i underben bilateralt men ingen känd djup ventrombos eller annan venös trombossjukdom. Har gonartros och hypertoni. Kontaktar sin geriatriker p.g.a. smärta och rodnad distalt i vänster underben utan ödem eller svullnad i vaden. Nekar andnöd.
Aktuella läkemedel: Amlodipin 5 mg 1×1, Normorix mite 1×1, Paracetamol 500 mg vb

Status:
AT opåverkad i vila, saturation 94%, temp 37,5 gr C, kardiellt och respiratoriskt u.a. vikt 56 kg, 158 cm lång.
LS underben vänster: Enstaka ytliga varicer, inget pittingödem, lätt inflammerad och öm längs en kärlsträng vid mediala malleolen där man noterar en sannolik tromboflebit, 2–3 cm lång.

Lab:
CRP 87 mg/L, Hb 115 g/L, TPK 375, kreatinin 150 micromol/L, eGFR 20 mL/min

 

Fråga 1.

Kollegan ringer dig med frågan – förslag på behandling och åtgärd vid distal tromboflebit, vad svarar du?

1. Ger fulldos LMH efter vikt i 4 veckor, remiss till husläkare för uppföljning
2. Halverad behandlingsdos LMH i 2 veckor, remiss till husläkare som ovan
3. Lokalbehandling med Hirudoidkräm, stödstrumpa, ev. NSAID-gel, ny klinisk kontroll om 1 v
4. Profylaxdos LMH och lokalbehandling i 1 vecka, därefter nya prover och klinisk kontroll
5. Ultraljud av underben innan ev. behandling, DVT?
6. Annat förslag 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ 2, 3 eller 4

Kommentar:

Tromboflebit är en klinisk diagnos och oftast behövs inte fysiologisk ultraljudsdiagnostik. Man rekommenderar att titta efter varicer och ev. provocerande, utlösande faktorer, exempelvis PVK (perifer venkateter) vid tromboflebit i armveck.
Behandlingen kan oftast ges enbart lokalt med Hirudoidkärm, NSAID-gel och analgetika vid behov samt och vid uttalade symtom eller fynd, palpabel kärlsträng > 5 cm eller tromboflebit nära inflödet till det djupa systemet – så kan man ge LMH, dos och duration får avgöras individuellt och beroende på bland annat eGFR. Denna åldrade dam gav vi lågdos LMH i 1 vecka tillsammans med Hirudoid-kräm. Då man i primärvården emellanåt inte kan ta anti-faktor-Xa-test o dyl så är klinisk kontroll av effekt, ev. blödningar och njurfunktionstester nödvändiga. Man kan inte räkna med att alla palpabla symtom försvinner efter några veckor, det innebär inte i sig att man behöver ge förlängd behandling med LMH.

 

Referens:

1. Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13:1175-83

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning
Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall November 2022

av | nov 1, 2022 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”November 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

50-årig man med armtrombos

Patienten inremitteras till akutmottagningen på sjukhus från närliggande Närakut med fråga ”DVT arm?”

Han är sambo, har barn, är utbildad sjuksköterska men arbetar f n med annat, bl a datorarbete, högerhänt, röker inte, ingen alkohol. Han har skolios med lite snedhet i bröstkorg med smärtor emellanåt. Han anger en tyreoidit för 2 år sedan, nu obehandlad, samt lätt astma. Det finns ingen anamnes på tidigare trombos och det finns inte någon koagulationsrubbning i familjen

Han anger att han för två (2) dagar sedan fått obehag i höger arm som svullnat upp och ändrat färg, blivit rödare. Han nekar trauma och överansträngning, heller ingen immobilisering. Han nekar andningsbesvär (som skulle kunna tala för en parallell lungemboli). Han tar astmainhalationer men inga andra läkemedel.

I status noteras:

”AT: Gott. Opåverkad. Uppegående. Magerlagd. Normala vitala parametrar.

Hjärta: Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Lungor: Helt normala andningsljud.

LS höger arm: Mer omfångsrik än vänster, ökad kärlteckning. Distalstatus helt utan anmärkning vad gäller pulsar, sensorik och motorik. Uppenbarligen ökad färg i handen. Ingen ökad konsistens i muskulaturen.

 

Klin.Kem.lab:

CRP <1. LPK 8,2. D-dimer 2,2. Övrigt rutinlab inkl Hb, TPK, kreatinin/eGFR är normalt

Fråga 1.

Hur bör vi gå vidare i behandling och diagnostik? Kliniskt sannolikt en armtrombos.

1. Ge en dos LMH och beställ ultraljud av armens vener på fys lab så snart det går. Remittera till trombosmottagningen.

2. Starta upp med NOAK med laddningsdos enligt rutin och beställ ett ultraljud enligt 1. ovan. Pt kan gå hem efter undersökningen och följas upp på mottagningen.

3. Ge 5,000 E Heparin iv, samråd med kärlkirurg om trombolys är möjlig och beställ en akut DT thorax med fråga subclaviatrombos? TOS (Thoracic Outlet Syndrome), Trombolysfall? Fråga samtidigt efter tecken på lungemboli.

4. Kontakta kärlkirurgen akut för diskussion, ge fulldos LMH efter vikt, lägg in på kärlkirurg eller kärlmedicin el dyl. för observation, be akutläkare (eller gör själv?) ett PoCUS (Point-of-Care-Ultrasound) för att säkerställa diagnos och utbredning, därefter konfirmerande ultrajud eller DT thorax beroende p fynd och utbredning.

5. Annat förslag

Fråga 2.

Förslag på åtgärd med dessa fynd, 2 veckor efter insjuknandet.

”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”

1. Byt antikoagulantia till fulldos NOAK. startdos behöver ej ges då han haft fulldos LMH i 14 dagar. Då han haft fulldos LMH i > 5 dygn kan valfritt NOAK väljas. Återbesök om 3 månader då vi diskuterar avslut av behandlingen.

2. Fortsätt med LMH i fulldos, kontakta kärlkirurg akut för bedömning om trombolys eller annan intervention är möjlig. Kärlkirurgen bestämmer om ytterligare undersökningar skall göras.

3. Byt till warfarin/Waran med parallellt LMH tills PK är terapeutiskt, detta pga. utbredd proximal armtrombos utan förklaring, PK(INR) 2,0 – 3,0. Sannolikt tillsvidarebehandling med tanke på fynd, invänta alla provsvar.

4. Fortsätt med fulldos LMH, beställ en akut DT thorax med fråga TOS? Extra revben? Åtgärdbar trombos kärlkirurgiskt? Invänta svar, därefter kontakt med kärlkirurg.

5. Annat förslag?

 

Fråga 3.

Vad tror du kärlkirurgen gör för bedömning av detta?

1. Normalt läkningsförlopp, ingen ändring av planering (Dvs LMH, sjukskrivning och uppföljande DT).

2. Re-trombotisering, han tas akut tillbaka till avdelningen för ny flebografi och bedömning om re-trombolys är möjlig.

3. Sannolikt blödning i muskulaturen efter trombolys och LMH. Ger råd om uppehåll med LMH och kontroll av distalstatus (puls i radialis, funktion i fingrar, känselbortfall mm). Ultraljud beställs på fys lab med frågeställning hematom? Kompartmentsyndrom?

4. Sekundär infektion efter upprepade stick och injektioner. Fortsätter med LMH, CRP tas och recept på stafylokockantibiotika skickas. Ny kontakt om en vecka.

5. Sannolikt re-ocklusion. Ej aktuell med ny lys eller akut operation då det sannolikt rör sig om en kronisk trombotisering. Expektans, på sikt ev. fördröjd kirurgi vid uttalade symtom.

6. Annat förslag.

Fråga 4.

Hur länge bör han ha antikoagulantia?

1. Tills vidare

2. 3 månader

3. 6 månader

4. 12 månader med halvdos (sekundärprofylaktisk dos) i 6 månader

5. Annat förslag

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ  1

Kommentar:

Vid misstänkt utbredd proximal armtrombos, subclaviatrombos är akut diagnostik att föredraga med i första hand ultraljud, i andra hand flebografi samt DT thorax, det sistnämnda främst för att bedöma förekomst av TOS, extra revben el dyl. som kan åtgärdas kirurgiskt. En snar kärlkirurgisk kontakt är att rekommendera då eventuell åtgärd bör vara gjord inom 14 dagar. I detta fall gjordes ett ultraljud på fys lab (ackrediterat lab) som visade en trombos i v subclavia med övre trombpol i proximala vena subclavia. Han gav fulldos LMH efter vikt och remitterades till trombosmottagningen utan kärlkirurgisk akutkontakt. Han får tid på mottagningen 14 dagar efter insjuknandet. Han är då lite bättre i armen men har fortfarande symtom. De kompletterande koagulationsprover som tagit är normala

Man noterar i status:
”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”

 

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 2: alternativ 2 eller 4

Kommentar:

Han har en proximal subclaviatrombos och har fortsatt relativt påtagliga symtom trots 14 dagar med fulldos antikoagulantia. Vi beslutade att fortsätta med fulldos LMH och kontakta kärlkirurgen för diskussion om intervention med trombolys i första hand, är möjlig. Tyvärr hann det gå 14 dagar sedan akutbesöket innan kärlkirurgen blev kontaktad. Vid uttalade symtom bör en sådan kontakt initieras tidigt i förloppet.

Han tas direkt från mottagningen till kärlkirurgisk avdelning och man gör en armflebografi och startar upp trombolys, i operationsberättelse (dag 1) anges: ”Organiserade tromber i v subclavia och central ocklusion som passeras med ledare. En 4F trombolyskateter med 20 cm infusionslängd placeras i v subclavia höger sida. Till avdelning för Actilyseinfusion.”
Man byter regim för LMH och ger en låg dos var 6:e timme under pågående trombolys för att minska blödningsrisken
Dag 2, dagen efter, anges följande i journalen: Vid kontroll-flebografi ses ringa förbättring, mest sannolikt organiserad tromb som ej går att lysera och i så fall ska pt ha antikoagulantiabehandling. Beslut att fortsätta lysen till imorgon när lysen nu ändå påbörjats i sent skede.”
Dag 3 avslutas behandlingen med följande kommentar: ” En del tromber upplösta men ocklusion kvar. Går hem med fulldos LMH. Beställer en DT thorax med kontrast i venfas”.

Patient går hem, får 2 veckors sjukintyg och recept på 30 st LMH-sprutor. Han ringer dagen efter till operatören och anger att han först blev bättre men sedan på kvällen noterat ökad svullnad i armen som nu är 2 cm större i omkrets och har en ökad pigmentering. Han har tagit sina injektioner, har inte sett någon blödning och har inga andra nya symtom.

Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 3: alternativ 5

Kommentar:

Kirurgen bedömer att det är en re-ocklusion och att ytterligare trombolys eller akut-operation inte är möjlig, då det bedöms som en kronisk trombotisering. . På sikt kan man ev. genomföra fördröjd avlastande kirurgi om pt har uttalade symtom.
Övriga alternativ i frågan är alla möjliga varför noggrann anamnes och ev. kompletterande status, lab. och/eller ultraljud behöver göras. Tät kontakt i början.
Efter ytterligare någon vecka var han förbättrad, man beslutar att byta antikoagulantia till NOAK (utan startdos). Koagulationsanalyser är utsvarade, normala.
Den planerade DT-undersökningen visade skolios men ingen trängsel mellan klavikel och första revbenet. Arteria subclavia är öppne och utan stenos. Han remitteras till fysioterapeut för övningar.

Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 4: alternativ 2 eller 3

Kommentar:

Det finns inte säkert evidens hur länge man ska eller bör behandla en trombolyserad proximal armventrombos. De flesta rekommendationerna anger 3-6 månader. Uppföljande undersökningar liksom status och risken för recidiv får avgöra. Vi valde 6 månader som vi har som standardrutin vid proximala DVT:er, även ben. Uppföljande ultraljud av armen är planerad.

Slutkommentar;

Proximal spontan armvenstrombos är ovanligt. Armventromboser utgörs max 5 % av alla DVT.er. Hos yngre med uttalade symtom och fynd och kort duration, <14 dagar, kan intervention med främst trombolys vara möjlig, därefter ev. kirurg om ett extra revben, uttalad trängsel el dyl. kan påvisas. Snar kärlkirurgisk kontakt i akutskedet kan minska risken för kroniska besvär och all fördröjning innebär minska möjlighet till bra resultat. Rådet är att ge LMH i fulldos vid proximal DVT och kontakta kärlkirurg följande dag för bedömning. Det är färre med armventrombos som har påvisad koagulationsdefekt jämfört med DVT i ben eller lungemboli. Det blir sällan uttalade posttrombotiska besvär vid armtrombos men det förekommer.

 

Referenser:

Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest 2008;133:143-8.

Engelberger RP, Kucher N. Management of deep vein thrombosis of the upper extremity. Circulation 2012;126:768-73.

Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC for the Cochrane Database Syst Rev. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. 2017 Dec; 2017(12): CD012175. doi: 10.1002/14651858.CD012175.pub2

Bosch FTM, Di Nisio M, Buller HR, van Es N. Diagnostic and therapeutic management of upper extremity deep vein thrombosis. J Clin Med. 2020 Jul; 9(7): 2069. doi: 10.3390/jcm9072069

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning
Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall Oktober 2022

av | okt 5, 2022 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Oktober 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

72-årig man med svullet ben

Änkeman, vuxna barn, f d rökare, rökstopp för 40 år sedan, viss alkoholkonsumtion, ffa öl. Haft diskbråck, har typ 2 diabetes och tar metformin, har också ett paroxysmalt förmaksflimmer med tidigare warfarin som man på vårdcentralen bytt till NOAK för något år sedan. Han fick dock misstänkta med sår på armar och ben som bedömdes kunde bero på preparatet. Man bytte åter till warfarin och såren läkte ut, inget säkert kausalsamband kunde ses.
Han söker närakuten pga smärta i höger underben/vad, detta har kommit spontant utan trauma. Han har tagit sitt warfarin enligt doseringsschema från vårdcentralen och PK ligger oftast bra, emellan 2–3. En proximal djup ventrombos påvisas i v femoralis superficialis ned mot v poplitea. Lab visar normalt Hb och blodstatus, kreatinin är 107 med eGFR på 54 mL/min. D-dimer är 4,0 mg/L och PK(INR) 1,5. Han anger på direkt fråga kring warfarin att han gjort uppehåll i några dagar för att se om det är det läkemedlet som påverkar hans mage, han anger förändrade avföringsvanor med frekvent lösare mage den sista tiden.

 

Fråga 1.

Kollegan på närakuten kontaktar dig för råd kring fortsatt behandling, vad svarar du?

1. Återinsätt warfarin, gå upp i intensitet till exv. 2,5 – 3,5 en tid (1 månad) och därefter vanligt intensitet, 2-3, ge parallellt fulldos LMH tills PK är >2.

2. Byt antikoagulantia till NOAK, antingen apixaban eller rivaroxaban som är godkänd som akut trombosbehandling.

3. Byt behandling till fulldos LMH efter vikt.

4. Annat förslag.

Fråga 2.

Du funderar på mottagningen om du har tillräckligt med fynd för att avgöra orsaken till hans DVT. Vilken av följande utredningar är mest rimlig?

1. Ingen ytterligare utredning krävs, vi har ju en förklaring med lågt PK.

2. Full anamnes och status samt rutinprover räcker som en första utredning, är de normala så avvaktar du mer utredning.

3. 1. + förstärkt lab med PSA, leverstatus, CRP/SR, elektrolyter inkl. Ca, f-Hb x 3 och u-sticka

4. 2. + DT thorax och DT buk med kontrast

5. 2. + koloskopi

6. Koagulationsanalyser

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 3.

Kommentar:

Vid recidiv eller nytillkommen venös trombos, DVT, lungemboli el dyl. under pågående adekvat antikoagulantia brukar vi oftast rekommendera att byta till fulldos LMH, åtminstone under utredningstid, eller tills orsaken till trombosen är klarlagd. Vi bytte warfarin till LMH och bad kollegan förstärka anamnes och remittera till trombosmottagning för bedömning, samt prova ut en stödstrumpa.
Det framkom vid förstärkt anamnes att patientens avföringsvanor varit varierande sedan tonåren med tillfällen med lösare avföring, sannolikt IBS (Irritable Bowel Syndrome), men någon diagnos är inte satt och han är inte utredd. Han ville själv testa att vara utan warfarin en tid för att se om tarmfunktionen förbättrades. Han ville pga. sin diabetes försöka påverka sina matvanor och gå ned i vikt. Han anger c:a 6 kg viktnedgång senaste halvåret. Han nekar andra B-symtom i form av nattsvett, svullna lymfknutor och feber. Urinen är normal och han har inte sett något blod i vare sig avföring eller urin. Han anger att han suttit mer stilla på sistone och rört sig mindre sista halvåret detta på grund av smärtor och svullnad i fötterna, som kan bero på diabetisk polyneuropati. Han nekar prostatasymtom.

 

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 3,4 eller 5

Kommentar:

En kompletterande utredning är att rekommendera pga. akut DVT under pågående antikoagulantia, trots att PK är subterapeutiskt. Rutinlab är normalt, det finns ingen anemi, påverkan på blodstatus el dyl som kan leda oss rätt. Han remitteras till en DT thorax/buk med frågan malignitet? Man erbjuder också koloskopi men patienten vill avstå då han anger att avföringen varit varierad sedan många många år med episoder med lös avföring. Det är inte känt om IBS i sig kan förklara hans DVT. Vi avstår från urinsticka pga. avsaknad av symtom, vi tar heller inte f-Hb men PSA tas (den är normal). Koagulationsanalyser tas inte då de rimligen inte kan förklara det inträffade. Kliniska fynd måste leda resonemanget.
Vid återbesök efter 1 månad är han bättre i benet som svällt av något. Han har tagit LMH dagligen utan biverkningar, tarmfunktionen är oförändrad, han har inte noterat blod i varken i avföring eller urin.
Patienten utremitteras från trombosmottagningen till vårdcentralen som planerar att följa upp honom efter den genomförda undersökningar. Tyvärr så avbokar han planerad DT utan att nämna orsak. Både läkare och sköterska försöker nå honom och de skriver brev och ringer vid ett flertal tillfällen. Man uppmanar honom att kontakta sin läkare för att diskutera fortsatt utredning och behandling, för närvarande har han LMH i fulldos och var på sista läkarbesöket är kliniskt bättre.

Slutkommentar:

Recidiv eller nytillkommen venös trombos under pågående adekvat antikoagulantia är ovanligt, i litteratur anges att någon % får recidiv. En bedömning av orsak är att rekommendera, kanske främst med fokus på malignitet, då vi vet att många cancersjukdomar är trombogena. Anamnes, status och rutinlab är en bra start men ofta behöver man komplettera med radiologi eller endoskopi, helt beroende på kliniska fynd. Vid DVT trots annan antikoagulantia brukar vi oftast rekommendera byte till fulldos LMH tills utredningen är klar, men individuella bedömningar måste alltid göras.

Referenser,
1. Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127(6):696-702. https://doi.org/10.1182/blood-2015-09-671297

2. Hong J, Ahn SY, Yoo Jin Lee YJ, et al. Updated recommendations for the treatment of venous thromboembolism. Blood Res 2021;56(1):6-16. doi: 10.5045/br.2021.2020083

3. Wang TF, Li A, Garcia D. Managing thrombosis in cancer patients. Res Pract Thromb Haemost 2018 Jul; 2(3): 429–438. doi: 10.1002/rth2.12102

4. Van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al. Screening for cancer in patients with unprovoked venous thromboembolism: protocol for a systematic review and individual patient data meta-analysis. BMJ Open. 2017; 7(6): e015562. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015562

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning
Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall September 2022

av | sep 8, 2022 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”September 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

31-årig man med DVT och lungemboli

En tidigare väsentligen frisk 31-årig man sökte akutmottagningen med bröstsmärta och andfåddhet. Han hade saturation 95% i vila, andningsfrekvens 20, blodtryck 104/79, puls 75, EKG med T-negativitet anteroseptalt V1-V3. Blodprover visade CRP 13 mg/L (ref <5), LPK 10,0 109/L (ref 3,5–8,8) kreatinin 106 μmol/L (ref <100), D-dimer 17 mg/L (ref <0,5), troponin T 17 ng/L (ref <15) och pro-BNP 1490 ng/L (ref <84). DT-thorax med kontrast påvisade stora centrala lungembolier och högerkammarbelastning. Patienten behandlades med LMH och lades in på IVA för observation och trombolysberedskap. Ultraljud av hjärtat visade dilaterad höger kammare och PA-tryck på 40mm Hg. NPh-PCR för Sars-CoV-2 var negativt.

Efter ett dygn flyttades han till medicinsk vårdavdelning där man utförde utredning för vanliga koagulationsrubbningar: protein S/C, antitrombin, kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans samt DNA analys för FII/V – dessa utföll utan anmärkning. Han skrevs ut med NOAK som behandling.
Uppföljande kontakt med koagulationsmottagningen skedde via telefon p.g.a. Covid-19-pandemin. Då framkom att han i barndomen drabbats av metakarpalfrakturer, samt bedömts för en knöl på bröstbenet som visade sig vara benign. Han hade ett tungt fysiskt arbete, och behövde träna på gym flera gånger i veckan för att orka med arbetet. Han hade inga egna biologiska barn. I några månader hade han känt sig tröttare än vanligt, men det fanns ingen viktnedgång, ej heller matleda eller andra paramaligna symptom. Han negerade intag av anabola steroider eller hälsokostpreparat. För att kunna driva utredningen vidare kallades han till ett fysiskt besök.

Vid nybesöket noterades kroppslängd 186 cm, BMI 28 kg/m2, måttlig skäggväxt och kroppsbehåring. Muskelmassan var mindre än förväntad med tanke på yrke och träningsnivå. Vid statusundersökning noterades att testiklarna var utan palpabla resistenser, men bilateralt små – uppskattningsvis <5 mL. I övrigt fanns inga avvikande statusfynd.

Fråga 1.

Hur bedömer du de fynd som finns beskrivna?

1. Normala fynd, behöver inte utredas mer.

2. Små testiklar talar för hypogonadism – utredningen bör kompletteras med s-testosteron och urologkontakt, oförändrad behandling tills svar.

3. Fynd talande för testikelcancer – snar kontakt med urolog för inläggning, DT buk, ultraljud scrotum och start av cytostatika, byter antikoagulantia till LMH.

4. Oklar malignitet, prostata? Lymfom? Colon? Kompletterar utredningen med DT buk, PSA, B-diff och koloskopi, oförändrad behandling.

5. Annat förslag?

 

 

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 1: alternativ 2

Kommentar:

Vi bedömde att pt behöver utredas mer med tanke på små testiklar och oförklarlig trombos. Testikelcancer bedömdes som osannolik liksom prostatacancer. Kompletterande prover visar något lågt testosteron 7,0 nmol/L (ref 8,6–29), högt FSH 34 E/L (ref 1,5–12), och högt LH 24 E/L (ref 1,7–8,6) samt ett något lågt SHBG 15 nmol/L (ref 18–54). Ultraljudsundersökning av testiklarna påvisade små testiklar om ca 4 mL, samt sannolikt benigna Leydigcellstumörer.
Bilden var förenlig med primär hypogonadism och i första hand misstänktes Klinefelters syndrom.
Patienten remitterades till andrologisk enhet där diagnosen bekräftades via kromosomanalys och han erhöll testosteronbehandling efter försök med fertilitetsbevarande åtgärder. Patienten följs också av urologisk klinik p.g.a. misstänkta Leydigcellstumörer. Han kunde återvända till arbetet efter en tids sjukskrivning.
Det finns ingen vetenskaplig grund som kan vägleda NOAK-behandlingens längd i detta fall, men med tanke på lungembolins livshotande karaktär samt framtida insättning av testosteron planeras långtidsbehandling.

 

Slutkommentar:

Patienten saknade – liksom många andra med Klinefelters syndrom – diagnos och därmed rätt behandling.
Fallet beskriver tydligt att noggrann anamnes och noggrant status inklusive palpation av testiklar hos män i fertil ålder kan leda utredningen rätt – i detta fall helt avgörande för rätt diagnos och behandling.
Det är oklart om testosteronbehandling i sig kan ge ökad risk för VTE vid Klinefelters syndrom. Det finns mindre studier som talar både för och emot att testosteronbehandling kan vara en riskfaktor för VTE vid Klinefelters syndrom. I de senaste riktlinjerna om Klinefelters syndrom från European Society of Endocrinology rekommenderas inte profylaktisk behandling mot VTE under testosteronbehandling. Däremot kan alla patienter med Klinefelters syndrom få VTE-profylax vid riskmoment.

Denna fallbeskrivning är publicerad i Läkartidningen, ref 1 nedan

Referenser:
1. Körlin J, Söderberg M. Läkartidningen 2022. Lungembolier ledde slutligen till
diagnosen Klinefelters syndrom. Diagnos viktig att överväga vid oprovocerad venös tromboembolism hos pojkar och barnlösa män. Läkartidningen 2022 2022;119:21116

2. Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without A-Leydigism, and increased excretion of follicle-stimulating hormone1. J Clin Endocrinol Metab. 1942;2(11):615-27.

3. Zöller B, Ji J, Sundquist J, et al. High risk of venous thromboembolism in Klinefelter
syndrome. J Am Heart Assoc. 2016;5(5):e003567.

4. Gravholt CH, Chang S, Wallentin M, Fedder J, Moore P, Skakkebæk A. Klinefelter Syndrome: Integrating genetics, neuropsychology, and endocrinology. Endocr Rev. 2018;39(4):389-423.

5. Glueck CJ, Jetty V, Goldenberg N, et al. Thrombophilia in Klinefelter syndrome with deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and mesenteric artery thrombosis on testosterone therapy: a pilot study. Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(8):973-9.

 

 

 

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning
Månadens patientfall Januari 2023

Månadens patientfall Juli-Augusti 2022

av | jul 1, 2022 | Månadens patientfall

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juli-Augusti 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

 

Fall 4 – 19-årig kvinna med lungemboli

 

Ensamstående universitetsstudent, bor hemma, röker lite, förkylningsastma. Hon är Covid-vaccinerad x 2 och har inte haft Covid-19.
För 2 veckor sedan sökt barnmorska och fått p-piller utskrivet. Hon har börjat med dem, nekar graviditet.
Insjuknar två (2) veckor senare med huggsmärta i bröstet, hjärtklappning och lätt andnöd, ingen feberkänsla, har ej mätt temperaturen. Ingen hosta och ingen sputa, dock lite tryck i bröstet. Hon kontaktar 1177 och blir hänvisad till akuten. Hon nekar svullna ben.
Hon nekar trauma och nyliga operationer, gipsbehandling och dylikt. Hon har inte nyligen genomfört någon lång flygresa eller varit sängliggande. Hon tar inga läkemedel förutom nyinsatta p-piller som hon glömt namnet på. Hon tar inhalationer för sin astma ibland, dessa har inte hjälp nu.

Status på akuten

Lite orolig, temp 37,6 grC, saturation 95%, puls 105, bltr 120/75. Hjärta: u.a, lungor: AF 16/min, enstaka ronki, ingen dämpning. LS underben: slanka, inga DVT-tecken.

 

Fråga 1.

Förslag på handläggning med dessa fynd:

1. Misstänkt astma, tar en PEF, ger akutbehandling med beta-2-stimulerare, därefter hem.
2. Misstänkt Covid-19 alternativt annan viros, tar akuttest, inväntar svar.
3. Lungemboli kan inte uteslutas, genomför förts PERC och därefter Wells score, resultat där avgör om vi ska ta D-dimer eller inte.
4. Tar D-dimer direkt, resultat avgör vidare diagnostik, om normalt – hem utan åtgärd, uppföljning husläkare.
5. Lungemboli sannolik, ger en dos LMH efter provtagning (och vikt) direkt på akuten, därefter akut DT thorax. Avstår Wells score och D-dimer då hon har starka fynd talande för lungemboli.
6. Annat förslag.

 

 

Fråga 2.

Vilken eventuell utredning bör vi genomföra vid besöket på mottagningen

1. Ber pt att kontakta sin barnmorska/gynekolog för att hitta alternativ till p-piller
2. Efter komplettering av anamnes för hereditet tas koagulationsprover för de vanligaste koagulationsrubbningarna
3. Förutom 3 ovan tar vi även lupus antikoagulans och kardiolipinantikroppar
4. Vi komplettera med fullständigt blod-, lever- och el-status inkl. SR, B-celler, LD och remitterar till gyn och mammografi
5. Annat förslag

 

Fråga 3.

Vad ger vi för råd till dottern angående preventivmedel?

1. Bör ej ha p-piller alls, endast mekaniska skydd.
2. Mini-piller, gestagener (antikonceptionella medel) är OK, hänvisar till gynekolog.
3. Det är OK med alla preventivmedel så länge hon har antikoagulantia.
4. Annat förslag.

 

 

Fråga 4.

Hon har två syskon med samma föräldrar, en äldre bror 21 år och en yngre syster 16 år gamla, båda är friska. Bör de testas?

1. Ja, systern bör testas men inte brodern.
2. Ja, systern bör informeras om APC-resistens och undvika östrogeninnehållande p-piller men behöver inte testas, det finns ju ingen behandling för mutationen.
3. Nej, ingen av dem behöver testas eller informeras då risken är liten för att de ska ha mutationen.
4. Annat förslag

 

Vårt svar på fråga 1 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 1: alternativ 3

Kommentar:

Ung frisk kvinna med akut huggsmärta och andnöd. PERC genomförs. I PERC ingår ålder <50 år, saturation >94%, puls <100, ingen hemoptys, ingen tidigare VTE, ingen ensidig bensvullnad, ingen nylig kirurgi, ingen hormonbehandling. Vår patient har nyligen påbörjat hormonbehandling med p-piller och därför går vi vidare med Wells score för lungemboli som ger 4,5 p (takykardi och ”lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser”, dvs hög sannolikhet, varvid vi går vidare med en DTLA som visar subsegmentella lungembolier.

Riskstratifiering med sPESI ger 0 p (poäng fås för ålder >80, puls > 110, blodtryck <100, saturation <90 samt 1 p för känd hjärt- , lung-, eller cancersjukdom)

Komplettering med vikt 65 kg, eGFR >90 mL/min samt Hb, TPK, PK, alla dessa är normala. Hon ges en dos LMH (12.000 E Tinzaparin) och remitteras till trombosmottagningen.

På nybesöket efter två veckor följer hennes mor med. Patienten har slutat med sina p-piller. Hon är inte gravid. Hon nekar biverkningar av Tinzaparin.

Vårt svar på fråga 2 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 2: alternativ 3

Kommentar:

Det framkommer på besöket att modern har homozygot APC-resistens och hon har haft både DVT och lungemboli och står på kontinuerlig antikoagulantia sedan många år.
Dottern kände till detta (?) men fick inte frågan på ungdomsmottagningen.
Kompletterande utredning visar heterozygot APC-resistens. Övrigt u.a. Lupus och kardiolipinantikroppar tas inte i akutskedet. Någon malignitetsscreening bedömde vi inte behövdes och avstod även från mammografi.

Vi bytte behandling till NOAK och planerar 6 månaders behandling.

Vårt svar på fråga 3 (tryck på plusset nedanför)
Fråga 3: alternativ 2

Kommentar:

Vi ger råd om att undvika östrogeninnehållande p-piller men evidens att förbjuda alla typer av hormonella preventivmedel finns inte. Många med en hereditär koagulationsrubbning kan ta gestagener eller ha spiral utan stor risk för recidiv av VTE.
Hon informeras om att hon efter behandlingsperioden på ett halvår bör ha profylax mot venös trombossjukdom i risksituationer, exempelvis vid graviditet och andra risker (operationer, gips, allvarlig medicinsk sjukdom inkl. Covid-19, ev. vid långa flygresor).

 

Vårt svar på fråga 4 (tryck på plusset nedanför)

Fråga 4: alternativ 2

Kommentar:

Då modern har homozygot och systern heterozygot mutation, liksom sannolikt också fadern som inte är testad, så bör hon informeras om mutationen och undvika p-piller. Att testas negativt innebär inte att hon kan ta p-piller utan risk utan hon bör undvika denna belastning. Brodern kan testas om han har andra stora risker där profylax kan bli aktuellt, men inte rutinmässigt. Vi skickar ut patientinformation om APC-resistens till patienter och anhöriga.

Slutkommentar;

Ärftliga mutationer i koagulationssystemet bör man informeras om och alltid ta upp i risksituationer, tex förskrivning av preventivmedel. Denna lungemboli kunde eventuellt ha undvikits om man inte förskrivit p-pillren. Anamnes inklusive hereditet och genomgång av riskfaktorer är väsentligt för bedömningen av lungemboli och djup ventrombos.

 

 

 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.
Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.
Rekommenderad fortsatt läsning