”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

”Vi behöver bli bättre på att informera Cancerpatienter om VTE”

Cancerassocierad trombos är ofta en förbisedd dödsorsak bland cancerpatienter. Internationella experter är därför ense om behovet av olika åtgärder för att minska både sjukligheten och dödligheten bland patienter med CAT1. Vi har talat med Leif Klint, överläkare på onkologiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, om läget i Sverige och utmaningarna med behandling av CAT?

Behöver man öka medvetenheten om CAT bland läkare i Sverige?
Vi onkologer är väl insatta i detta. Men jag tror att behövs nog sättas in mer utbildningsinsatser bland kirurg- och medicinläkare, som kanske inte alltid har lika klart för sig hur viktigt här är.

 

Vilka rekommendationer ger du när det gäller att förebygga venös tromboembolism (VTE) bland cancerpatienter?
”Det finns en del studier som visar att man ska ge profylaktiskt blodförtunnande behandling. Men de studierna är inte så självklart entydiga. När det till exempel gäller inneliggande cancerpatienter som blivit sängbundna finns det studier som visar på effekter. Men samtidigt pekar studier på att det inte är lika självklart att ge det till polikliniska patienter.
För en patient med kronisk cancersjukdom som får cancerbehandling är det en klart förbyggande åtgärd att be denne gå upp och röra på sig med jämna mellanrum. För mycket stillasittande ökar risken för tromboembolism. Den vanliga vardagsmotionen minskar även risken för en del andra cancersymptom såsom exempelvis fatigue.”

Enligt en undersökning av ECPC, Europas största paraplyorganisation för cancerpatienter, var 72 procent av cancerpatienterna i sex europeiska länder omedvetna om att cancerpatienter löper en högre risk än normalt att utveckla trombos. ECPC uppmanar både kliniker och patientorganisationer att göra mer för att öka kännedomen om riskerna med cancerassocierad trombos. Håller du med om att bör vi bli bättre på att informera patienter?

”Ja, jag tror att vi kan bli bättre på detta. Det finns en diskussion om man ska informera cancerpatienten i förväg innan det har hänt. En nackdel är ju att man kan skrämma upp patienten i onödan. Samtidigt är VTE en väldigt vanlig biverkan speciellt vid vissa diagnoser. Pancreascancer är en sådan diagnos.  Jag upplever att det vanligast att man får VTE just vid den diagnosen och där kan finnas en del evidens för profylaktisk behandling vid denna diagnos.
Generellt skulle skapa mer nytta än risk om man informerade cancerpatienter om VTE. Sedan är det en fråga om på vilket sätt det ska ske. Vi brukar dela ut patientinformationsbroschyrer vid olika diagnoser. Vi skulle kanske lägga in lite information om VTE i dessa broschyrer.
Jag tycker också generellt att detta egentligen bör ingå i sköterskeinformationen till patienten. Sjuksköterskorna ger ju redan information om livsstilsförändringar, till exempel hur man ska äta när man får cancerbehandling och dylikt.”

Antikoagulantiabehandling av VTE hos patienter med samtidig cancersjukdom kan ibland ge upphov till svåra val. Vad är värst för patienten att få med tanke på fortsatt behandling:  retrombos eller blödning?

”Det är svårt att svara på rakt av. Det beror på typ av patient och var blödningen inträffar. I vissa patientkategorier är blödningen värre, men det kan vara tvärtom i andra patientkategorier. I det fall där blödningen i tumörområdet skulle få ganska katastrofala konsekvenser, så skulle det vara sämre med blödning än trombos.

Ett tänkbart exempel på detta är en patient som har hjärntumör med blödning i hjärnan.  Ett annat exempel på en ytterlighet där en blödning skulle vara värre än en trombos är vid en blödande esofagusvaricer som är ett väldigt dramatiskt tillstånd där man kan kräkas upp blod. Men det är en ytterlighet. Men det skulle inte vara värre med en blödning om den dyker upp på andra ställen patientens kropp.”

Hur påverkar denna risk generellt den fortsatta behandlingen av trombosen respektive cancern?
”Det beror på patienten. Man skulle kunna komma förbi problematiken om man ger
någon form av blodstillande behandling lokalt mot den delen av sjukdomsområdet som riskerar att blöda Har du en väldigt kärlrik tumör lokaliserad i buken, där det finns en stor risk att den skulle kunna blöda, då skulle man kunna ge palliativ strålbehandling mot i blödningstillande syfte . Då kan man komma runt problemet när man ger antikoagulantia.
Vid behandling av cancern kanske man ibland ger lite lägre doser än normalt av antikoagulantia för att inte riskera åstadkomma blödningsproblematik.”

Har onkologer generellt en god överblick av möjliga interaktioner mellan olika antikoagulantia och olika andra behandlingar som cancerpatienten får?

”Ja, om du ordinerar ett läkemedel i läkemedelsmodulen, så får du upp en varningstext och om patienten står på ett annat läkemedel som det interagerar på. Det brukar dock vara väldigt lite interaktioner med det lågmolekulära heparin som vi använder idag.”

Vilka generella tumregler har du som onkolog när det gäller att upptäcka och behandla CAT?

”Vi vet att det är väldigt vanligt, och vid vissa cancersjukdomar är det än vanligare. Med intravaskulära kateter ökar dessutom risken att vissa patienter får CAT. Vi onkologer har VTE i bakhuvudet som en misstänkt diagnos vid försämring. Blir till exempel patienterna andfådda, så är lungemboli nästan det första man tänker på. Vi har sedan många år tillbaka väldigt tydliga direktiv hur detta ska behandlas, det vill säga med lågmolekulärt heparin.”

1) (Cancer-Associated Thrombosis (CAT), a neglected cause of Cancer Death: actions needed to increase health outcomes and reduce mortality. Report summarizing the findings of an Expert Steering Group meeting in Belgium.)

Rekommenderad fortsatt läsning

Detta är djup ventrombos

Djup ventrombos, DVT är en vanligare dödsorsak än vad många tror. Denna korta video beskriver DVT och de vanligaste varningssignalerna för DVT.

Nålens diameter kopplad till smärtfrekvensen

Nålens diameter kopplad till smärtfrekvensen

Injektionsnålens diameter korrelerar med smärtfrekvensen

En injektionsnåls yttre diameter korrelerar signifikant med smärtfrekvensen. Ju tunnare nål, desto mindre är sannolikheten att man upplever smärta, allt enligt en kontrollerad dansk studie1. En minskad yttre diameter på injektionsnålen skulle enligt forskarna kunna påverka patienters följsamhet vid en krävande injektionsregim.

Studien mätte smärtfrekvens, smärtintensitet samt blödningsförekomst vid injektioner med nålar med olika diameter. I studien användes nålar med följande mått: 23G, 27G, 30G och 32G. Ju högre gauge (G) desto tunnare nål. Nålinjektionerna vid studien gjordes med ett automatiskt system med kontrollerad hastighet, injektionsvinkel och djup. Smärtfrekvens och intensitet mättes med hjälp av VAS, Visual analog scale.

Studien visade exempelvis att 63 procent av injektionerna med 23G-nålar orsakade smärta. 53 procent av injektionerna med 27G-nålar orsakade smärta. De tunnaste (32G) nålarna (p < 0.0001) orsakande smärta vid 31 procent av injektionerna.
Vidare orsakade de tjockaste nålarna flest blödningsassocierade injektioner. Injektioner med blödning var 1,3 gånger mer smärtsamma (enligt VAS-skalan) än injektioner utan samtidiga blödningar (p = 0.004).

Förtydligande: Denna studie är inte genomförd med nålar som används på Innohep® sortimentet

1) Somatosensory & Motor Research 2006 Mar-Jun;23(1-2):37-43. Pain following controlled cutaneous insertion of needles with different diameters. Arendt-Nielsen L1, Egekvist H, Bjerring P. Department of Health Sciences and Technology, Aalborg University, Laboratory for Experimental Pain Research, Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg, Denmark.

Rekommenderad fortsatt läsning

Kunskapsbrist om risker för VTE

Kunskapsbrist om risker för VTE

Cancerpatienter har bristande kunskaper om risker för VTE

En undersökning genomförd 2018 bland cancerpatienter i sex europeiska länder visar att så många som 72 procent av respondenterna var omedvetna om att cancerpatienter löper en högre risk än normalt att utveckla trombos. ECPC, Europas största paraplyorganisation för cancerpatienter, som ligger bakom undersökningen uppmanar i sin undersökningsrapport (lägg in en länk för nedladdning av rapporten här) både kliniker och patientorganisationer att göra mer för att öka kännedomen om riskerna med cancerassocierad trombos.

Bland de 28 procent som redan kände till den förhöjda risken för cancerpatienter att få trombos, hade de flesta fått reda på det muntligt av sin sjukhusläkare (12 %) eller av en allmänläkare (5 %). Nästan lika många respondenter hade skaffat sig informationen genom egen research (10 %), vanligtvis på internet. Den största andelen (26 %) av de patienter som redan kände till den högre risken för cancerpatienter att få trombos, hade blivit varse om detta först när de själv drabbats av trombos.

Förutom att verbalt informera om cancerassocierad trombos (CAT), rekommenderar ECPC läkare och sjuksköterskor att förse cancerpatienterna med skriftlig information eller hänvisa dem till pålitliga informationskällor på webben.

Låg kunskapsnivå om riskfaktorer och symptom

De respondenter som redan var medvetna om den högre risken för cancerpatienter att få trombos, uppgav själva att de hade en låg kunskapsnivå. Medvetenheten om individuella riskfaktorer varierade stort. Nästan alla respondenter (90 %) sade att de var medvetna om riskerna relaterade till inaktivitet; men färre än hälften (46 %) sade att de var medvetna om riskerna relaterade till strålbehandling.
Några av symptomen på CAT är relativt välkända, 73 % av respondenterna kände till att svullnad i fot, vrist eller ben kan vara ett tecken på Djup ventrombos (DVT) och 71 % kände till att andnöd kan vara ett tecken på lungembolism. Men andra symptom är mindre välkända: till exempel kunde något över hälften (57 %) ange att de var medvetna om att smärta, kramp och ömhet, ofta i vaden, kunde vara ett tecken på DVT, och 33 % visste att oregelbunden hjärtrytm kunde vara ett tecken på lungembolism.

ECPC rekommenderar hälso- och sjukvårdspersonal som informerar om CAT att de även behöver informera mer om de mindre kända riskfaktorerna och symptomen på sjukdomen.

Okunskap om enkla åtgärder mot CAT

De flesta cancerpatienter som är medvetna om CAT är också medvetna om många av de åtgärder de själva kan vidta för att minska risken; till exempel uppgav 87 % att promenader och 75 % att upphörd rökning, kunde reducera risken. Emellertid är andra preventiva aktiviteter mycket mindre kända.
Följaktligen rekommenderar ECPC att man behöver informera cancerpatienterna mer om de mindre kända åtgärder de kan vidta för att minska deras risker för att få CAT, särskilt de som är relativt enkla och kostar lite. Dessa åtgärder innefattar: att röra på fötterna, se till att hålla sig hydrerad och att sträcka på benen.

Fakta

The European Cancer Patient Coalition (ECPC) är den största europeiska paraplyorganisationen för cancerpatienter och innefattar nästan alla former av cancer.
”Cancer-associated thrombosis awareness survey” presenterades i oktober 2018.
1 344 respondenter fördelade på följande länder deltog i undersökningen:

  • Tyskland 175
  • Grekland 267
  • Italien 246
  • Spanien 332
  • Storbritannien 324

Undersökningen genomfördes av Quality Health Limited på uppdrag av European Cancer Patient Coalition med stöd från LEO Pharma.

Rekommenderad fortsatt läsning

Hur hantera tromboinflammation vid cancerbehandling?

Hur hantera tromboinflammation vid cancerbehandling?

Hur hantera tromboinflammation vid cancerbehandling?

Medscape Education har släppt ett online-baserad CME-seminarium för onkologer och hematologer om behandling av cancerassocierad trombos. Ta del av online-kursen här. Kursen är cirka 1,5 är timme lång och förmedlar kunskap om:

…biologin bakom Cancerinflammation och VTE, och de följder som hanteringen av cancerassocierad trombos har på vårdkontinuitet.

…ouppfyllda behov och nyckelutmaningar vid antikoagulantiabehandling av patienter med cancersjukdom

…existerande och nya nyckeldata kring användningen av antikoagulantiabehandling av patienter med cancersjukdom.

Ta del av online-kursen här.

Rekommenderad fortsatt läsning

Kopplingen mellan kronisk njursjukdom och venös tromboembolism

Kopplingen mellan kronisk njursjukdom och venös tromboembolism

Kopplingen mellan kronisk njursjukdom och venös tromboembolism

Ett antal studier pekar på att kronisk njursjukdom (CKD) , är mer vanligt än vad man tidigare har trott. En amerikansk studie1-4 som spände över fem år påvisade CKD i stadie 1 till 4 bland 13% av den undersökta populationen. Den franska MONA-LISA-studien5 visar att utbredningen av CKD var 8,2% i åldrarna 35 till 75 år (där CKD definierades av en glomerulär filtrationshastighet(GFR), på 60 ml ned till 15 ml/ min/1,73 2). Samtidig pekar samma studie på att CKD är underdiagnostiserat.

Patienter med CKD har högre nivåer av vissa koagulationsfaktorer och flera studier visar också på en stark koppling mellan CKD, och venös tromboembolism (VTE).6 plus kommentarer CKD är vanligt förekommande hos patienter med VTE. Cook et al.7 rapporterar att 22,1 procent av VTE-patienterna hade en kreatininclearance på <60 ml/min. Patienter med denna kombination har en högre dödlighet än patienter med enbart CKD8. Dessutom visar det så kallade RIETE-registret att antalet patienter med både CKD och VTE ökar över tid9 10. CKD utgör också en riskfaktor för aterotrombos11, kardiovaskulär morbiditet och mortalitet12 samt dödlig lungemboli (LE)13. Det är vidare också en riskfaktor för att utveckla symptomatisk LE och större blödningar14 Översiktsartikeln a ”Renal function and venous thromboembolic diseases”14 tar upp behovet av screening och diagnosställande genom att tillämpa en adekvat formel för att mäta den glomerulära filtrationshastigheten (GFR). Artikeln behandlar de olika antikoagulantia som finns för behandling på patienter med CKD. Den konkluderar att hantering av olika riskfaktorer för CKD-progression såsom diabetes, högt blodtryck och nefrotoxiska läkemedel kan sänka progressionen av CKD och reducera risken för VTE och risken för dödlighet som är kopplat till GFR.

1) Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third national health and nutrition examination survey. Am J Kidney Dis 2003;41:1—12.

2) Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007;298:2038—47.

3) Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089—100.

4) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006;47:S11—45.

5) Bongard V, Dallongeville J, Arveiler D, Ruidavets JB, Cottel D, Wagner A, et al. Estimation et caractérisation de l’insuffisance rénale chronique en France. Ann Cardiol Angeiol 2012;61:239—44.

6) Shlipak MG, Fried LF, Crump C, Bleyer AJ, Manolio TA, Tracy RP,et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomark-ers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation 2003;107:87—92.

7) Cook LM, Kahn SR, Goodwin J, Kovacs MJ. Frequency of renal impairment, advanced age, obesity and cancer in venous thromboembolism patients in clinical practice. J Thromb Haemost 2007;5:937—41.

8) Farooq V, Hegarty J, Chandrasekar T, et al. Serious adverse incidents with the usage of low molecular weight heparins in patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43:531-537.

9) Monreal M, Falgá C, Valle R, Barba R, Bosco J, Beato JL, et al. Venous thromboembolism in patients with renal insufficiency: findings from the RIETE registry. Am J Med 2006;119: 1073—9.

10) Trujillo-Santos J, Schellong S, Falga C, Zorrilla V, Gallego P, Barrón M, et al. Low-molecular-weight or unfractionated heparin in venous thromboembolism: the influence of renal function. Am J Med 2013;126 [425- 434.e1].

11) Zahran M, Nasr FM, Metwaly AA, El-Sheikh N, Khalil NSA, Harba T. The role of hemostatic factors in atherosclerosis in patients with chronic renal disease. Electron Phys 2015;7:1270—6.

12) Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296—305.

13) Trujillo-Santos J, Lozano F, Lorente MA, Adarraga MD, Hirmerova J, Del Toro J, et al. A prognostic score to identify low-risk outpatients with acute deep vein thrombosis in the lower limbs. Am J Med 2015;128 [90-e9- 15].

14) Janus N, et al. Renal function and venous thromboembolic diseases. J Mal Vasc (2016)

Rekommenderad fortsatt läsning