Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Juni 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Juni 2021

67-årig kvinna med smärta i en axel

Akutfall

Socialt
Pensionär, feströkt för 40 år sedan, måttligt med alkohol.

Tidigare/nuvarande sjukdomar
Helt frisk. Inga tidigare hjärt- och kärlsjukdomar. Ingen hereditet för sjukdomar. Inga mediciner.

Aktuellt
Söker p.g.a. smärta i vänster axel som hon haft i cirka 4 dagar. Även haft ont nedanför vänster armhåla. Har endast smärtor när hon ligger ner, inte när hon är uppe eller när hon går. Lite trött. Ingen nytillkommen dyspné, men blir alltid lite andfådd vid ansträngning. Motionerar aldrig. Hade mer ont i natt och i morse. Inte feber eller infektionsanamnes, ingen hosta. Ingen djurkontakt.

Ur Status
AT: Gott och opåverkat i vila. Överviktig. Saturation 95% på luft. Puls 90. Andningsfrekvens 20. Temp 37,4°C
Blodtryck: 144/87 mmHg
Hjärta: RR, normalfrekvent, inga bi- eller blåsljud.
EKG: SR, utan akuta belastningstecken, HF 67/min, vänsterställd elaxel och Q-våg AVF, avl III
Lungor: Rena andningsljud bilat.
Lokalstatus: Ömmar vid palp över costae i medioklavikulärlinjen. Patienten anger att det är den smärta hon känner av. Även lättare ömhet vänster axel.

Klin.Kem.lab
LPK 11,5, CRP 106, negativa Troponiner.

PBD, … ”icke rökare med smärta vänster thorax, vänster axel. EKG äldre förändring. Rtg c/p: förtätning basalt vänster. Vänster pleurasinus avrundad, lite pleuravätska. Smärta tolkas som pneumoni med pleuritretning. Får fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar. Paracetamol v.b.”

Hon instrueras noga om att söka åter vid händelse av utebliven förbättring. Instrueras att ringa sin vårdcentral och boka tid för uppföljning med kontroll lungröntgen och hjärt-Eko.

Fråga 1

Vad gäller egentligen angående förhöjt CRP, infiltrat på lungröntgen och temperaturstegring? Ett av dessa påståenden nedan är felaktigt, vilket?

1. ”Thoraxsmärta, infiltrat på lungröntgen och CRP på 106 kan förekomma vid lungemboli.”
2. ”Infiltrat på lungröntgen och CRP-stegring kan vara annat än pneumoni.”
3. ”Det är lätt att differentiera pneumoni mot lungemboli på lungröntgen.”
4. ”Förtätningar, pleuravätska och infiltrat på lungröntgen förekommer vid LE.”
5. ”Feber, frossa och hosta är ofta initialsymtom vid pneumoni.”

Efter en månad var hon hos sin husläkare på återbesök. Följande journaltext skrevs: ”kvinna som hade en vänstersidig pneumoni för en dryg månad sedan, kom idag för uppföljande kontroll. Vid besöket noteras att vänster vad är svullen, patienten har inte haft någon smärta i vaden, vet inte hur länge den har varit svullen. Mår bra i övrigt. Har inte tidigare haft någon propp, inte varit immobiliserad eller op. Ingen flygresa.”

Ett akut ultraljud bekräftar en DVT i vänster ben till strax ovan knäleden.

Frågan är om den redan fanns vid akutbesöket och ”pneumonin” egentligen LE? Man gjorde ingen bedömning av underben i samband med akutbesöket månaden innan.

Fråga 2

DVT påvisad, vilken akut initial behandling föreslår du? (Fler än ett alternativ kan vara rätt.)

1. Apixaban 5 mg 2×2 i 1 vecka, därefter 1×2.
2. Rivaroxaban 15 mg 1×2 i 3 veckor, därefter 20 mg 1×1.
3. Fulldos dalteparin eller tinzaparin efter vikt i endos.
4. Fulldos LMH och parallellt warfarin med PK(INR)-intensitet 2-3.
5. Dabigatran 150 mg 1×2.
6. Edoxaban 60 mg 1×1.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Maj 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall Maj 2021

42-årig kvinna med feber, muskelvärk och huvudvärk

Gift, 2 barn, röker ej. Arbetar med media. Lätt depression, tar escitalopram. Nekar tidigare trombossjukdom, det finns ingen hereditet för koagulationsrubbning. Hon tar f.n. inte preventivmedel eller hormonell behandling. Kommer till akuten med remiss med frågeställning Covid-19?

Hon insjuknade för tre (3) veckor sedan med feber, huvudvärk och muskelvärk, samt torrhosta. Ingen känd person i hennes närhet med bekräftad Covid-19. Varit hemma från jobbet. Senaste veckan mer tungandad och anger en stramhetskänsla under revbenen vid djupandning. Sökt vårdcentral, blir inremitterad akut.

Status
Opåverkad, afebril. Saturation 97 % på luft. Andningsfrekvens 16. Puls 80. Blodtryck 110/70. Hjärta RR, u.a. Lungor: Diskret nedsatta andningsljud i flankerna bilateralt. Lokalstatus underben: Smala, slanka utan ömhet.
Lab-prover: Blodgas med pH 7,43, pCO2 5,6, BE +4, Na 143, CRP <5 mg/l. Övrigt rutinlab är u.a. D-dimer ej taget. PCR för Covid-19 ej taget.

Bedömning
Hög misstanke om Covid-19. För närvarande inga allvarliga symtom. Kliniskt ingen misstanke om DVT eller lungemboli. Lugnande besked till patienten som går åter till hemmet med råd kring egenvård.

Patienten återkommer efter 14 dagar med andningskorrelerat tryck i bröstet. Hon anger att det blev lite bättre efter besöket tidigare men återinsjuknade för en vecka sedan med mer tryck i bröstet, anger en tyngdkänsla och smärta vid djupandning. Mer lättväckt dyspné, känner sig mycket matt och trött, men har nu ingen hosta.

Status
Trött, tagen, blodtryck 90/60 mmHg, hjärta: Normofrekvent, u.a. Lungor: rena andningsljud utan rassel. Venös blodgas är normal.

Preliminär bedömning
”Frisk tjej med förhöjd andningsfrekvens, lätt svimningskänsla, lätt hypoton och sannolikt genomgången Covid-19-infektion. Får genomgå DT thorax med kontrast som utesluter lungemboli. Inga infiltrat. Lugnande besked. Åter till hemmet. ”
Kollegan som bedömt patienten blir nästföljande dag kontaktad av ansvarig thoraxradiolog som anger följande:

”På eftergranskning av DT thorax ses bilaterala perifera små embolier i underloberna”

Patienten kontaktas per telefon och informeras. Hon ordineras inj tinzaparin 10.000 E/dag (aktuell vikt 57 kg) och en remiss till koagulationsmottagning skrivs.

Fråga 1

Vilken av följande åtgärd är sannolikt den mest adekvata när hon kommer till koagulationsmottagningen efter fyra dagar?
1. Komplettera med fullständig lab.-mässig koagulationsutredning, fortsätt med LMH till svar.
2. Ingen utredning, byt till NOAK, behandla i sex (6) månader.
3. Ingen utredning, fortsätt med LMH, behandla i tre (3) månader, därefter nytt beslut.
4. Förstärkt anamnes och status inkl. rutinlab, ge LMH eller NOAK, sannolikt räcker tre (3) mån.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”April 2021” presenteras av
Överläkare Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet.

Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård.

Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser.

Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden.

Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går.

För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag.
Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

Patientfall April 2021

17-årig flicka med akut insättande bröstsmärta och andnöd

17-årig kvinna, inkommer akut en tidig vintermorgon. Står på P-piller sedan fyra månader.
Ingen känd tidigare trombos, anger att farfar haft flera stroke, den första i 65 årsåldern

Aktuellt
”Snart 18 år gammal flicka med övre luftvägsinfektion/förkylning sedan en vecka, första tre dagarna med feber. I natt klockan 02:30 vaknat av att akut insättande bröstsmärta på vänster sida av bröstkorgen. Beskrivs som kramande samt andnings- samt rörelsekorrelerad. Ingen utstrålning. Smärtan förvärras då hon ligger plant. Ej varit immobiliserad. Ingen smärta i ben. Smärtan väsentligen oförändrad under observationstid på akuten.”

Status
AT. Gott och opåverkat, vikt 60 kg, saturation 98 %, temp 36,7 °C.
Hjärta: RR 77/min, inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 111/55.
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Inga rassel eller ronki. Lugnt andningsarbete.
Perifer cirkulation: kapillär återfyllnad mindre än 2 sekunder.
Lokalstatus: Bröstkorg palperas med lätt ömhet på vänster sida av bröstkorgen. Underben utan svullnad, ingen smärta vid palpation av djup vensträng bilateralt.

Provtagning
CRP 14. Blodstatus u.a. Blodgas: Base excess 5, HCO3 29. D-dimer 0,82. TnT 6. NT-proBNP 663.

EKG (se bilder): Oregelbunden sinusrytm, 51 slag/min. Positiv för P-våg som följs av smala QRS-komplex. PQ-tid 0,2 sekunder. T-vågsinvertering V1 – V2. Diskret ST-höjning aVF och III på cirka 1,5 – 2 mm. Patologisk Q-våg, aVF och avledning III?

Bedömning
”Bedöms som misstänkt peri/myokardit. TnT 2 timmar efter symtomdebut, NT-proBNP 663. Lugnt andningsarbete med god saturation. Står på p-piller och har något förhöjt D-dimer.”

Åtgärd
I samråd med narkosjour inläggning på HIA för telemetri, övervakning, nytt troponin och eko. Därefter ställningstagande till DT-lungartärer. Bedside normal ekokardiografi.

Daganteckning på HIA, samma dag
”Mindre smärta i bröstkorgen idag. Nu enbart smärta vid djupandning. Hjärta och lungor auskulteras u.a. 100% på luft. Blodtryck, puls, andningsfrekvens u.a. Väntar DTLA på fm + eko på hjärtlab på eftermiddagen. Troponin T 6. NT-proBNP >600.”

Tillägg: Ingen LE eller pleuravätska inom avbildat område på DTLA. Glest infiltrat basalt vänster med förtjockade bronker. CRP 12. Blodstatus + B-diff. (B-celler) är u.a. Afebril. Opåverkad. Rena lungor vid auskultation. Kontakt med infektionskonsult som rekommenderar provtagning för mycoplasma och influensa, ingen antibiotika i dagsläget.

Fråga 1

Förslag på åtgärd i nuläget? (Flera alternativ är möjliga.)
1. Sätt in LMH i fulldos på misstanke om LE i alla fall.
2. Eftergranska DT-bilder då misstanken om LE är stor trots negativ akut-DT.
3. Skriv hem utan behandling med råd om att återkomma om ökande symtom.
4. Beställ ventrombosdiagnostik på klin.fys.lab.
5. Beställ en perfusion- och ventilationsscintigrafi.

Fråga 2

Bör man komplettera utredningen, i så fall med vad?

1. Ja, en fullständig biokemisk koagulationsutredning bör genomföras.
2. Ja, koagulationsutredning och provtagning för ev. systemsjukdom bör göras, t ex ANCA, CCP, RF, antikroppar mm.
3. Ja, man bör beställa mammografi och DT-buk med malignitetsfrågeställning.
4. Nej, p-piller räcker som förklaring.

Fråga 3

Vilken rekommendation bör man ge avseende behandling med NOAK hos kvinnor i fertil ålder?

1. Ingen specifik rekommendation behövs.
2. NOAK bör inte ges alls till kvinnor i fertil ålder, de bör endast ha warfarin eller LMH.
3. Fungerande preventivmetod måste rekommenderas då NOAK inte ska ges vid graviditet.
4. Information om att NOAK ska avbrytas till förmån för LMH vid eventuell graviditet ska ges till alla kvinnor i fertil ålder.

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Synpunkter som framföres i boken är författarens egna och delas nödvändigtvis inte av LEO Pharma.

Månadens patientfall inom venös tromboembolism är utarbetad av Överläkare Mårten Söderberg,  Internmedicin, Södersjukhuset Stockholm september 2020.

Rekommenderad fortsatt läsning