Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Januari 2023” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

83-årig kvinna med cancer och lungemboli

Ensamboende änka, f d rökare, har dock rökt i mer än 30 år. Hon har hypertoni och har haft en stroke, dock utan kvarvarande symtom. Artros med smärtproblematik i en axel, väntar på ortopedisk behandling. Bröstcanceropererad för två år sedan, man såg då tecken på skelettmetastaser som ej åtgärdats, adjuvant behandling med antiöstrogen, fulvestrant. På DT har man noterat en lymfkörtel som punkterats, den visade på lågmalignt lymfom med mogna klonala celler. Patienten har genomgått totalt höftplastik p.g.a. coxartros för ett halvår sedan, i samband med detta upptäcktes ett snabbt förmaksflimmer som behandlas med betablockad och DOAK i fulldos.
Hon behövde långvarig eftervård p.g.a. smärtproblematik, andnöd, buksmärtor mm utan att någon ny diagnos kunde sättas. Hon har ingen känd tidigare venös tromboembolism.

Patienten insjuknade med feber och hosta för en vecka sedan, fick diagnosen Klebsiella-pneumoni, och gavs i.v antibiotika på sjukhus. Man noterade även hyperkalcemi och njursvikt. Efter vätskebehandling fick hon tilltagande hjärtsvikt med pleuravätska som tappats, hon har behövt syrgas. Hon skrevs ut till geriatriken med fortsatt behov av syrgas. P.g.a. detta och fortsatt andnöd genomfördes en DT thorax med kontrast som visade bilaterala lungembolier varvid hon inremitteras åter till akutsjukhus. Akutkollegan ringer upp dig med fråga om förslag på fortsatt antikoagulantia.

Patienten står på fulldos DOAK p.g.a. persisterande förmaksflimmer. Vad rekommenderar du att vi gör nu med behandlingen?

1. Fortsätta oförändrat med samma preparat i fulldos
2. Byta till annan DOAK med laddningsdos
3. Byta till warfarin med PK-mål 2,0–3.0 – parallellt ge LMH i fulldos tills PK är >2,0
4. Byta till fulldos LMH efter vikt, ev. i tvådosförfarande första tiden
5. Byta till UFH, ofraktionerat heparin i infusion, därefter sannolikt warfarin
6. Annat förslag

Fråga 2.

Patienten anger att hon helst inte vill fortsätta med injektionerna, vad svarar du?

1. Byt till annan p o DOAK än hon hade, ge laddningsdos följt av normal fulldos, sannolikt tills vidare
2. Byt till samma DOAK som hon hade innan, undvik laddningsdos då hon haft LMH i 5 dygn. Leverproverna måste följas upp men kontraindicerar inte bytet.
3. Vi rekommenderar att fortsätta med LMH i fulldos, helst en gång dagligen tills utredningen är klar. Transaminasstegringen beror sannolikt på LMH men kan också vara tecken på metastaser.
4. Fortsätt med LMH, by ev. preparat, visa stickteknik, ta om prover efter 2 veckor, telefonkontakt
5. Annat förslag

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”December 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

96-årig kvinna med distal rodnad i underben

Ensamboende änka, väsentligen frisk. Haft varicer och har venös insufficiens i underben bilateralt men ingen känd djup ventrombos eller annan venös trombossjukdom. Har gonartros och hypertoni. Kontaktar sin geriatriker p.g.a. smärta och rodnad distalt i vänster underben utan ödem eller svullnad i vaden. Nekar andnöd.
Aktuella läkemedel: Amlodipin 5 mg 1×1, Normorix mite 1×1, Paracetamol 500 mg vb

Status:
AT opåverkad i vila, saturation 94%, temp 37,5 gr C, kardiellt och respiratoriskt u.a. vikt 56 kg, 158 cm lång.
LS underben vänster: Enstaka ytliga varicer, inget pittingödem, lätt inflammerad och öm längs en kärlsträng vid mediala malleolen där man noterar en sannolik tromboflebit, 2–3 cm lång.

Lab:
CRP 87 mg/L, Hb 115 g/L, TPK 375, kreatinin 150 micromol/L, eGFR 20 mL/min

Fråga 1.

Kollegan ringer dig med frågan – förslag på behandling och åtgärd vid distal tromboflebit, vad svarar du?

1. Ger fulldos LMH efter vikt i 4 veckor, remiss till husläkare för uppföljning
2. Halverad behandlingsdos LMH i 2 veckor, remiss till husläkare som ovan
3. Lokalbehandling med Hirudoidkräm, stödstrumpa, ev. NSAID-gel, ny klinisk kontroll om 1 v
4. Profylaxdos LMH och lokalbehandling i 1 vecka, därefter nya prover och klinisk kontroll
5. Ultraljud av underben innan ev. behandling, DVT?
6. Annat förslag 

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”November 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

50-årig man med armtrombos

Patienten inremitteras till akutmottagningen på sjukhus från närliggande Närakut med fråga ”DVT arm?”

Han är sambo, har barn, är utbildad sjuksköterska men arbetar f n med annat, bl a datorarbete, högerhänt, röker inte, ingen alkohol. Han har skolios med lite snedhet i bröstkorg med smärtor emellanåt. Han anger en tyreoidit för 2 år sedan, nu obehandlad, samt lätt astma. Det finns ingen anamnes på tidigare trombos och det finns inte någon koagulationsrubbning i familjen

Han anger att han för två (2) dagar sedan fått obehag i höger arm som svullnat upp och ändrat färg, blivit rödare. Han nekar trauma och överansträngning, heller ingen immobilisering. Han nekar andningsbesvär (som skulle kunna tala för en parallell lungemboli). Han tar astmainhalationer men inga andra läkemedel.

I status noteras:

”AT: Gott. Opåverkad. Uppegående. Magerlagd. Normala vitala parametrar.

Hjärta: Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Lungor: Helt normala andningsljud.

LS höger arm: Mer omfångsrik än vänster, ökad kärlteckning. Distalstatus helt utan anmärkning vad gäller pulsar, sensorik och motorik. Uppenbarligen ökad färg i handen. Ingen ökad konsistens i muskulaturen.

Klin.Kem.lab:

CRP <1. LPK 8,2. D-dimer 2,2. Övrigt rutinlab inkl Hb, TPK, kreatinin/eGFR är normalt

Fråga 1.

Hur bör vi gå vidare i behandling och diagnostik? Kliniskt sannolikt en armtrombos.

1. Ge en dos LMH och beställ ultraljud av armens vener på fys lab så snart det går. Remittera till trombosmottagningen.

2. Starta upp med NOAK med laddningsdos enligt rutin och beställ ett ultraljud enligt 1. ovan. Pt kan gå hem efter undersökningen och följas upp på mottagningen.

3. Ge 5,000 E Heparin iv, samråd med kärlkirurg om trombolys är möjlig och beställ en akut DT thorax med fråga subclaviatrombos? TOS (Thoracic Outlet Syndrome), Trombolysfall? Fråga samtidigt efter tecken på lungemboli.

4. Kontakta kärlkirurgen akut för diskussion, ge fulldos LMH efter vikt, lägg in på kärlkirurg eller kärlmedicin el dyl. för observation, be akutläkare (eller gör själv?) ett PoCUS (Point-of-Care-Ultrasound) för att säkerställa diagnos och utbredning, därefter konfirmerande ultrajud eller DT thorax beroende p fynd och utbredning.

5. Annat förslag

Fråga 2.

Förslag på åtgärd med dessa fynd, 2 veckor efter insjuknandet.

”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”

1. Byt antikoagulantia till fulldos NOAK. startdos behöver ej ges då han haft fulldos LMH i 14 dagar. Då han haft fulldos LMH i > 5 dygn kan valfritt NOAK väljas. Återbesök om 3 månader då vi diskuterar avslut av behandlingen.

2. Fortsätt med LMH i fulldos, kontakta kärlkirurg akut för bedömning om trombolys eller annan intervention är möjlig. Kärlkirurgen bestämmer om ytterligare undersökningar skall göras.

3. Byt till warfarin/Waran med parallellt LMH tills PK är terapeutiskt, detta pga. utbredd proximal armtrombos utan förklaring, PK(INR) 2,0 – 3,0. Sannolikt tillsvidarebehandling med tanke på fynd, invänta alla provsvar.

4. Fortsätt med fulldos LMH, beställ en akut DT thorax med fråga TOS? Extra revben? Åtgärdbar trombos kärlkirurgiskt? Invänta svar, därefter kontakt med kärlkirurg.

5. Annat förslag?

Fråga 3.

Vad tror du kärlkirurgen gör för bedömning av detta?

1. Normalt läkningsförlopp, ingen ändring av planering (Dvs LMH, sjukskrivning och uppföljande DT).

2. Re-trombotisering, han tas akut tillbaka till avdelningen för ny flebografi och bedömning om re-trombolys är möjlig.

3. Sannolikt blödning i muskulaturen efter trombolys och LMH. Ger råd om uppehåll med LMH och kontroll av distalstatus (puls i radialis, funktion i fingrar, känselbortfall mm). Ultraljud beställs på fys lab med frågeställning hematom? Kompartmentsyndrom?

4. Sekundär infektion efter upprepade stick och injektioner. Fortsätter med LMH, CRP tas och recept på stafylokockantibiotika skickas. Ny kontakt om en vecka.

5. Sannolikt re-ocklusion. Ej aktuell med ny lys eller akut operation då det sannolikt rör sig om en kronisk trombotisering. Expektans, på sikt ev. fördröjd kirurgi vid uttalade symtom.

6. Annat förslag.

Fråga 4.

Hur länge bör han ha antikoagulantia?

1. Tills vidare

2. 3 månader

3. 6 månader

4. 12 månader med halvdos (sekundärprofylaktisk dos) i 6 månader

5. Annat förslag

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.

Månadens patientfall

Månadens patientfall ”Oktober 2022” presenteras av Öl Mårten Söderberg

Venösa trombossjukdomar, djup ventrombos och lungemboli, är efter hjärtinfarkt och stroke, de vanligaste kärlsjukdomarna. De förekommer i alla åldrar, i nästa alla specialiteter och i alla vårdformer. Kunskap om patofysiologi, klinik och behandling är väsentlig för all sjukvårdspersonal. Tidig upptäckt, korrekt diagnos och rätt behandling i rätt tid är viktigt för att minska morbiditet och mortalitet. Venösa tromboser är vanliga som komplikationer till en rad andra tillstånd, till exempel efter höftoperationer, vid cancerbehandling, vid graviditet, efter trauma och nu senast, som en komplikation vid Covid-19-infektion, framförallt vid sjukhusvård. Befolkningen åldras, fler och fler överlever sjukdomar som tidigare var dödande, men med ökande risker för följdtillstånd som vi tidigare inte såg, bland annat venösa tromboser. Symtomen vid tromboser är varierande och kan likna andra tillstånd, symtomen kan vara lindriga och i vissa fall livshotande. Forskning om sjukdomarnas mekanismer, diagnostik och behandling pågår kontinuerligt och kunskapsnivån ökar hela tiden. Det finns nya tekniker för diagnostik och det har kommit, och kommer(?) nya behandlingar som kan underlätta hanteringen, men fortfarande är det sjukvårdspersonalens kunskap och skyndsamhet i handläggningen som är grunden för hur det går. För några år sedan, 2012, skrev jag tillsammans med några kollegor en temabok med Leo Pharma med titeln ”Fallbeskrivningar – venös tromboembolism i den kliniska vardagen”, där vi presenterade just patientfall som vi träffat på i vårt dagliga arbete. Den nu aktuella skriften är en fortsättning på detta arbete, där främst tillkomsten av nya orala antikoagulantia (NOAK), och tromboser i samband med Covid-19-pandemin 2020 är nya inslag. Hoppas att ni har nytta av fallen, glöm inte att fråga och glöm inte att fortsätt leta efter de rätta svaren! Återkom gärna med frågor via redaktionen.

72-årig man med svullet ben

Änkeman, vuxna barn, f d rökare, rökstopp för 40 år sedan, viss alkoholkonsumtion, ffa öl. Haft diskbråck, har typ 2 diabetes och tar metformin, har också ett paroxysmalt förmaksflimmer med tidigare warfarin som man på vårdcentralen bytt till NOAK för något år sedan. Han fick dock misstänkta med sår på armar och ben som bedömdes kunde bero på preparatet. Man bytte åter till warfarin och såren läkte ut, inget säkert kausalsamband kunde ses.
Han söker närakuten pga smärta i höger underben/vad, detta har kommit spontant utan trauma. Han har tagit sitt warfarin enligt doseringsschema från vårdcentralen och PK ligger oftast bra, emellan 2–3. En proximal djup ventrombos påvisas i v femoralis superficialis ned mot v poplitea. Lab visar normalt Hb och blodstatus, kreatinin är 107 med eGFR på 54 mL/min. D-dimer är 4,0 mg/L och PK(INR) 1,5. Han anger på direkt fråga kring warfarin att han gjort uppehåll i några dagar för att se om det är det läkemedlet som påverkar hans mage, han anger förändrade avföringsvanor med frekvent lösare mage den sista tiden.

Kollegan på närakuten kontaktar dig för råd kring fortsatt behandling, vad svarar du?

1. Återinsätt warfarin, gå upp i intensitet till exv. 2,5 – 3,5 en tid (1 månad) och därefter vanligt intensitet, 2-3, ge parallellt fulldos LMH tills PK är >2.

2. Byt antikoagulantia till NOAK, antingen apixaban eller rivaroxaban som är godkänd som akut trombosbehandling.

3. Byt behandling till fulldos LMH efter vikt.

4. Annat förslag.

Fråga 2.

Du funderar på mottagningen om du har tillräckligt med fynd för att avgöra orsaken till hans DVT. Vilken av följande utredningar är mest rimlig?

1. Ingen ytterligare utredning krävs, vi har ju en förklaring med lågt PK.

2. Full anamnes och status samt rutinprover räcker som en första utredning, är de normala så avvaktar du mer utredning.

3. 1. + förstärkt lab med PSA, leverstatus, CRP/SR, elektrolyter inkl. Ca, f-Hb x 3 och u-sticka

4. 2. + DT thorax och DT buk med kontrast

5. 2. + koloskopi

6. Koagulationsanalyser

Nu finns temaboken ”Fallbeskrivningar – Venös tromboembolism i den kliniska vardagen” del 2 att beställa. Vänligen kontakta LEO Pharma.