Fråga 1.
Hur bör vi gå vidare i behandling och diagnostik? Kliniskt sannolikt en armtrombos.
1. Ge en dos LMH och beställ ultraljud av armens vener på fys lab så snart det går. Remittera till trombosmottagningen.
2. Starta upp med NOAK med laddningsdos enligt rutin och beställ ett ultraljud enligt 1. ovan. Pt kan gå hem efter undersökningen och följas upp på mottagningen.
3. Ge 5,000 E Heparin iv, samråd med kärlkirurg om trombolys är möjlig och beställ en akut DT thorax med fråga subclaviatrombos? TOS (Thoracic Outlet Syndrome), Trombolysfall? Fråga samtidigt efter tecken på lungemboli.
4. Kontakta kärlkirurgen akut för diskussion, ge fulldos LMH efter vikt, lägg in på kärlkirurg eller kärlmedicin el dyl. för observation, be akutläkare (eller gör själv?) ett PoCUS (Point-of-Care-Ultrasound) för att säkerställa diagnos och utbredning, därefter konfirmerande ultrajud eller DT thorax beroende p fynd och utbredning.
5. Annat förslag
Fråga 2.
Förslag på åtgärd med dessa fynd, 2 veckor efter insjuknandet.
”Höger arm: 5 centimeter ökad omkrets jämfört med vänster, konsistensökad, tydliga venösa stasade kollateraler på axel och överarm. Fullgod perifer kapillär återfyllnad, fullgod grov kraft, anger obehag vid armarna sträcka upp över armarna, framför allt i axelnivå.”
1. Byt antikoagulantia till fulldos NOAK. startdos behöver ej ges då han haft fulldos LMH i 14 dagar. Då han haft fulldos LMH i > 5 dygn kan valfritt NOAK väljas. Återbesök om 3 månader då vi diskuterar avslut av behandlingen.
2. Fortsätt med LMH i fulldos, kontakta kärlkirurg akut för bedömning om trombolys eller annan intervention är möjlig. Kärlkirurgen bestämmer om ytterligare undersökningar skall göras.
3. Byt till warfarin/Waran med parallellt LMH tills PK är terapeutiskt, detta pga. utbredd proximal armtrombos utan förklaring, PK(INR) 2,0 – 3,0. Sannolikt tillsvidarebehandling med tanke på fynd, invänta alla provsvar.
4. Fortsätt med fulldos LMH, beställ en akut DT thorax med fråga TOS? Extra revben? Åtgärdbar trombos kärlkirurgiskt? Invänta svar, därefter kontakt med kärlkirurg.
5. Annat förslag?
Fråga 3.
Vad tror du kärlkirurgen gör för bedömning av detta?
1. Normalt läkningsförlopp, ingen ändring av planering (Dvs LMH, sjukskrivning och uppföljande DT).
2. Re-trombotisering, han tas akut tillbaka till avdelningen för ny flebografi och bedömning om re-trombolys är möjlig.
3. Sannolikt blödning i muskulaturen efter trombolys och LMH. Ger råd om uppehåll med LMH och kontroll av distalstatus (puls i radialis, funktion i fingrar, känselbortfall mm). Ultraljud beställs på fys lab med frågeställning hematom? Kompartmentsyndrom?
4. Sekundär infektion efter upprepade stick och injektioner. Fortsätter med LMH, CRP tas och recept på stafylokockantibiotika skickas. Ny kontakt om en vecka.
5. Sannolikt re-ocklusion. Ej aktuell med ny lys eller akut operation då det sannolikt rör sig om en kronisk trombotisering. Expektans, på sikt ev. fördröjd kirurgi vid uttalade symtom.
6. Annat förslag.
Fråga 4.
Hur länge bör han ha antikoagulantia?
1. Tills vidare
2. 3 månader
3. 6 månader
4. 12 månader med halvdos (sekundärprofylaktisk dos) i 6 månader
5. Annat förslag